随着全球代谢性疾病患者数量的不断增加，代谢性疾病已成为不容忽视的疾病。高血压、2型糖尿病、高脂血症、肥胖以及非酒精性脂肪性肝病等代谢性疾病可能会同时发生，具有共同的危险因素，并与残疾、癌症和过早死亡风险增加有关。因此，通过科学管理和精准干预代谢性疾病已成为亟待解决的问题。通过综合管理，患者综合医院MMC（标准化代谢性疾病管理中心）成立3年多来，一直不断探索并积极打造代谢性疾病管理新模式。医院MMC通过建立标准化流程：评估→治疗→康复→随访→预防复发，对有代谢性疾病患者进行评估，制定个性化方案，组建多学科共管交流群，搭建医-患、患-患交流平台，运用数字化管理系统对患者相关指标每日进行监控、精准指导、效果评价。对于糖尿病人群使用可穿戴设备，远程监测血糖波动。实现线下线上、院内院外的多学科参与的全流程代谢管理体系。利用数字技术对患者进行风险评估、个体化诊疗和分层管理，提高代谢性疾病患者的自我管理能力，增进患者对自身疾病的理解和掌握，提高患者的参与度、依从性和治疗效果，起到了较好的效果。采访对象供图（下同）张女士是一位糖尿病患者，在医院MMC经过3个月综合管理后减重8kg，血糖、糖化血红蛋白、体重指数均得到有效管理。经过医生判定病情，停用降糖药已半年，目前各项指数均已正常；王女士是一名糖尿病前期的患者，经3个月干预后糖代谢恢复正常状态；卢先生因为体检发现血压血脂升高，同时伴有肥胖，经过综合诊疗成功减重16kg，血脂、血压均恢复正常、脂肪肝消失、胰岛素抵抗缓解。拓展慢病管理服务，促进“医联体”上下联动“医生，我有糖尿病，早上刚刚打了胰岛素，现在头晕乏力，麻烦帮我看看。”70多岁的周阿姨询问道。每周三上午是医院内分泌科副主任医师刘奇下沉到上钢社区卫生服务中心看诊的时间。“早上打了多少胰岛素？针头有没有及时更换？一共注射了多少单位？”刘奇仔细询问了周阿姨罹患糖尿病的一些情况以及治疗细节，并对周阿姨血糖忽高忽低的原因进行了分析，针对其病情对于日常用药、胰岛素用量、打针针头更换频次等都进行了讲解。除了自身对于代谢性疾病防治的不断探索，医院还充分发挥区域性医疗中心作用，作为世博医联体牵头单位，加强与医联体内上钢、南码头、周家渡、塘桥社区卫生服务中心联动。将代谢性疾病的标准化治疗关口前移至社区卫生服务中心，及时做好高危人群的筛查。同时，完善转诊渠道，将代谢性疾病较难控制的病患转诊至医院MMC，对于可控范围内的病患做好与家庭医生对接，配合完成相关的随访工作。切实将“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗制度积极落到实处，形成“医联体”合力，为社区居民提供全方位全链条的医疗服务。8月23日，由上海市浦东新区医院内分泌科举办的第九届内分泌代谢学术会议如期召开。会议致力于个体化、精准化、全周期管理,打造代谢性疾病管理新模式，并对医联体“上下联动”，推动医疗资源整合、优化服务流程进行探讨。本次培训会上，首届国之名医、邹大进教授根据糖尿病发病的病理原因进行精细分型、指导个性化精准治疗，提出体重管理的新策略和新进展，强调了减重药物在糖胖病逆转中的作用。医院高鑫教授介绍了LMCK（肝脏-代谢-心脏-肾脏）综合征，提出代谢性脂肪肝是启动CVD和CKD的关键病因，应重视代谢性脂肪肝的筛查、防治和长期管理，对糖尿病逆转有重要意义。上海交通大医院李圣贤教授介绍了干细胞在糖尿病逆转治疗中的展望。两天的论坛中，专家们还围绕代谢性疾病管理新模式，针对“糖尿病逆转”“肥胖专题”“骨质疏松主题”“甲状腺肾上腺”专题等开展探讨并提出专业见解与建议。新民晚报记者左妍
