基层连线
第14期
嘉宾：王爽副主任、寿涓主任医师、
戴宇翔副主任医师、马岩副主任医师
文案编辑
白洁
责任编辑
闫行敏
致辞
就在这秋高气爽的9月，我国发布了“中国心血管健康与疾病报告”，报告中明确指出中国心血管病防治工作在取得初步成效的同时，又面临新的严峻挑战。总体上看，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。高血压是主要心血管病危险因素，标化后高血压患病率可达37.2%，据测算目前至少有2.45亿患者，也有研究报告2.7亿。而标化后的知晓率、治疗率和控制率均有很大的提升空间，分别仅为36.0%、22.9%和5.7%。基层是高血压防控的主战场，高血压患者健康管理是我国基本公共卫生服务和基层家庭医生签约服务的主要内容之一，因而，提高基层高血压防控水平意义重大。希望通过今天的分享，各位同道能学有所获！
项目简介
由中国全科医学网（
与年相比，ISH指南提出了两套血压管理标准：针对高收入国家和地区的血压管理，根据高水平循证医学证据设立了理想标准；针对中低收入国家和地区，根据专家共识设立了基本标准，体现了指南制定的实用性与灵活性。需要特别指出的是，ISH指南采用高血压2级分类方法，可操作性更强。寿涓主任医师特别以诊所血压的测量和诊断为例，说明基本标准与理想标准。其中诊室外血压测量和诊断，与既往指南一致。高血压患者的诊疗不能仅凭血压水平，必须进行高血压患者心血管风险评估，有利于确定启动降压治疗的时机、优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和患者的综合管理。ISH指南对高血压患者心血管风险评估对比年我国高血压指南有大量简化。ISH明确提出要在3个月内达到降压目标：基本标准为血压下降≥20/10mmHg，最好＜/90mmHg，与既往血压达标相比，ISH指南首次提出血压下降相对值标准；理想标准为在可耐受的情况下，年龄小于65岁者目标血压＜/80mmHg，大于/70mmHg；年龄≥65岁的目标血压控制在/90mmHg以下。无论何时启动降压药物治疗，治疗性生活方式干预是基础，在任何时候对任何高血压患者都是合理的、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。ISH指南在治疗性生活方式干预上与既往指南一致，但在对减少盐的摄入方面没有提出具体标准，仅强调减少盐摄入的重要性。对启动药物降压治疗的时机，ISH指南明确提出，只要是1级高血压合并心血管疾病、CKD、糖尿病或HMOD，以及确认2级高血压都可以立即启动药物治疗，仅有不合并心血管疾病、CKD、糖尿病和HMOD的低至中危的1级高血压患者可采用生活方式干预3-6个月，血压未得到良好控制者启动药物治疗。
ISH指南中，对降压药物的选择亦分为基本标准和理想标准，在理想标准中提出了单药治疗的适用条件以及联合用药四步降压方案。根据不同合并症及患者情况，推荐存在合并症的高血压患者适宜的降压治疗方案与血压目标值。值得注意的是，对特殊人群应进行个体化治疗，不同患者需要考虑不同类型的降压药物。
综上所述，《年ISH国际高血压实践指南》简化了高血压分类和心血管风险分层和降压目标值，选用一切可用的降压药物降低血压，减少发生高血压相关靶器官损害的风险。寿涓主任医师特别提出，基层医生需要认识到，制定指南的初衷是改善医疗服务质量，指南不是准则而是建议，医生给予患者建议都应遵循“3A”原则，即有效、可及、能负担的，因此指南无法替代医生的知识和技能。
糖尿病合并高尿酸血症的
社区综合管理策略
医院心内科戴宇翔副主任医师概述了高尿酸血症（HUA）、高尿酸血症与高血压关系，以及高尿酸血症合并高血压的治疗原则即药物选择问题。
据最新流行病学统计，我国有1.8亿人患高尿酸血症，总体患病率为13.3%，年我国痛风患者已超万人，并以每年9.7%的增长率迅速增加。戴宇翔副主任医师还分析了高尿酸血症的发病特点和发病诱因，并提出痛风不只危害关节，血尿酸结晶除关节外还能够沉积于肾脏，引起尿酸性肾病和尿酸结石，还可刺激血管壁引起动脉粥样硬化，对胰岛的损害使葡萄糖利用低下，引发促炎症反应，增加胰岛素抵抗。
高尿酸血症和痛风患者常合并心血管疾病（CVD），且随着血尿酸水平的增加，合并症的患病率上升。我国研究也发现高尿酸血症与心血管危险因素聚集。心血管疾病中，高尿酸血症与高血压起源关系确切，随着血尿酸水平的增高，高血压发病率增加。纳入18项前瞻性研究的Meta分析发现，高尿酸血症是高血压的独立危险因素；纳入25项研究的Meta分析显示，高尿酸血症增加高血压发生风险；持续21年的前瞻性研究表明，尿酸水平越高，发生高血压风险越大；横断面研究可见，高尿酸增加高血压患者的靶器官损害。上述研究证实，高尿酸血症与原发性高血压呈相关性，但其因果关系是由JAMA上发表的Feig研究确定，高尿酸血症是原发性高血压的致病因素，反之则不成立，并提示尿酸水平的高低在年轻、早发的原发性高血压中发挥作用更为重要。在动物模型中，尿酸水平增高可直接导致高血压。并分析了高尿酸血症导致高血压的可能机制。
高尿酸血症的潜在风险巨大，应早发现早治疗。与欧美国家不同，亚洲国家指南对无症状高尿酸血症建议进行分层诊疗，是基于亚洲人群特点制定的。戴宇翔副主任医师解读了高尿酸血症多学科专家共识推进的药物治疗原则，给予药物降尿酸治疗的时机与目标。JAMA研究表明，降尿酸治疗对患者血压的降低有协同作用。反之，高尿酸血症合并高血压患者使用降压药物首选氯沙坦，因其具有独立于沙坦类药物的降低血尿酸作用。利尿剂在降压治疗中有着重要的地位，一旦血尿酸升高，则应避免使用噻嗪类利尿剂。总体而言，对于高尿酸血症，应根据有无心血管疾病及其潜在的危险因素进行分层治疗，维持血尿酸水平的长期达标至关重要。
难治性高血压的社区识别与初步处理
北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心马岩副主任医师主要从难治性高血压的定义和常见原因进行了分析，以及作为基层全科医生如何为病人“排忧解难”。
不同指南中，对难治性高血压定义不同。我国高血压指南中，难治性高血压定义是指在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标。面对难治性高血压，全科医生在转诊首先应该明确判断患者是否真正属于难治性高血压，应排除假性高血压和“白大衣高血压”。
《内科学》中，难治性高血压常见原因包括假性难治性高血压、生活方式未获得有效改善、降压治疗方案不合理、其他药物干扰降压作用、容量超负荷、胰岛素抵抗、继发性高血压。高血压指南指出对难治性高血压的原因筛查，较常见的原因是患者治疗依从性差，降压药物选择使用不当，应用了拮抗降压的药物，以及其他影响因素包括不良生活方式、肥胖、容量负荷过重或某些并存疾病等，排除上述原因后应警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。
其中，假性难治性高血压常见原因包括治疗依从性差、血压测量错误、测量没问题的假的高血压、“白大衣现象”。一项随机试验发现，表现为难治性高血压的患者中，22%具有正常24小时动态血压监测结果，29%对治疗不依从，4%没有处方利尿剂，仅有45%是真性难治性高血压。对慢性病而言，治疗效果不佳首先应检查患者的治疗依从性。假性难治性高血压可发生在广泛肱动脉粥样硬化和钙化的老年人，测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内压更高的袖带压力方能阻断血流。马岩副主任医师还特别介绍在哪些情况下应怀疑假性高血压，分享白大衣高血压的解决方法，如何判断降压治疗方案不合理，常见干扰降压作用的药物，判断容量超负荷和胰岛素抵抗，排查继发性高血压等。
基层全科医生对患者实行实操式健康教育，有针对性的帮助患者诊室外正确测量血压；明确患者未能按时服药的真正原因，同时帮助患者监测药物副作用，提高患者用药安全性，做好医患共同决策；梳理患者长期用药情况，查找是否存在对患者血压有影响的药物存在。对于患者配合度较高且调整降压联合方案后血压一时难以达标，不具备诊室外监测血压条件，以及发现继发性高血压线索和患者自身不配合的的情况，医院。对自己无把握的或表现出不信任的患者，全科医生应及时转诊。
互动问答
问
网友提问
对老年高血压患者而言，如何在保证降压治疗效果的同时预防体位性低血压？
答
寿涓主任医师
医院全科医学科
针对老年人高血压的问题，在治疗的同时需要谨防低血压。随着年龄的增加，高血压患病率逐渐升高。老年人群中常有可能存在多病共存的现象，多种药物相互作用可能会发生副反应。但高血压本身是一个非常重要的危险因素，年龄本身并不能成为对高血压治疗的障碍，临床上可以根据指南指导进行适宜的药物治疗，在治疗的同时密切
对合并心血管疾病的高尿酸血症但无明显症状的患者进行降尿酸治疗，血尿酸的检测频率一般建议在3个月左右，因为尿酸在不同时间存在一定的波动，所以需要在相对恒定的饮食状态和均衡其他各方面因素的情况下再去检查，同时3个月时间药物能够充分起效，检查结果相对有意义。对于一些痛风频繁发作的患者，一般要在半个月到1个月进行监测。对于指标控制平稳，饮食习惯合理调整的患者可以适当延长检测周期，可以为半年甚至一年。
对中途停药的患者，需要明确停药原因，以及评估之后确定恢复原药或是新的用药方案。
问
网友提问
如何劝说患者在接受药物治疗的同时，改善生活方式的必要性？
答
马岩副主任医师
北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心
通过医患共同决策的理念努力引导患者自己主动在接受药物治疗的同时改善生活方式，主要有以下几个方面：第一，帮助患者提供更多证据让患者切实体会什么样的选择是对患者自身有益的方式；第二，降低患者采取正常生活方式的难度，指导患者具体用药方式，为患者提供依从性差的解决方案，使患者更容易接受和执行；第三，合理把握对患者进行健康教育的时机进行宣教。
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