北京治疗白癜风最好的医生 http://m.39.net/pf/a_7685165.html陈虹、陈嘉杰、苏如袖、赵文强、余振球、徐鹏、吴冬菊
年2月5日，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，带领团队来到全省第一个建立县级高血压诊疗中心的仁怀市，并到仁怀市高医院、医院心内科，仁怀市鲁班街道卫生院进行教学查房、工作指导。
一、乡镇转诊，守护健康余振球在鲁班街道卫生院教学查房1、治疗及时改善症状
余振球在鲁班街道卫生院教学查房住院患者2位，其中一位63岁男性患者，因头昏就诊于鲁班镇街道卫生院。内科主任表示查房患者不是其首诊，汇报病情不太熟悉，只能朗读病例。汇报中血肌酐数值、心电图等检查结果关键数值未汇报，问及心电图是否正常、PR间期正常数值是多少时，内科主任均回答不上来。
年2月3-6日，省高血压诊疗中心举办了年贵州省乡镇（社区）医疗机构医生心电图判读培训班，2-3日上午由余振球及其团队进行远程理论授课，讲解正常心电图的判读、心脏扩大心电图、冠心病心电图、常见心律失常心电图等的判读；2-3日下午和5-6日全天，由全省各县级高医院心电图室对各乡镇（社区）医院选派的内科主任或骨干医生进行心电图判读实践培训；各县级高医院心电图室尽快对各乡镇（社区）医院其他医生进行实践培训。
对于此次培训信息，内科主任表示已经安排医生参加远程培训。副院长陈虹表示3日是自己参加培训的，4-6日已经安排骨干医生到医院心电图室进行培训。
经核实，该患者13年前出现午后3-4点头昏，当时村医进村测血压-/？mmHg，3年前才开始服用硝苯地平缓释片，起床时和入睡时服药。吃药后测血压-/96mmHg。目前夜尿3-4次，白天尿3次。此次因头昏再发加重导致不能继续上班而来住院。昨日加用后测血压90/60mmHg，头昏症状明显好转。
经分析，患者头昏考虑与血压升高有关，但患者使用后血压下降明显，要考虑肾动脉狭窄可能。虽然头昏症状在血压下降后好转，但头颅CT仍需要完善排查脑血管疾病。合并肾动脉情况，该患者需要转诊医院进行规范诊疗。
经计算，肾小球滤过率为50ml/min，属于慢性肾脏病CKD2期，余振球讲解肾小球滤过率是每分钟双侧肾脏滤过原尿的量。当问及患者全身乏力有无进行血钾筛查时，管床医生及时赶到并回答医保限制“没有检查血钾的指征”。跟随学习的医院医务部部长表示全身乏力是查血钾的适应，临床医生要积极学习医保*策，及时为患者谋取健康利益。
2、治感冒也要吃慢病药
66岁女性患者，56岁时出现上午头昏，57岁人生首次测血压升高。高血压病程同病历记录的10年。3月前因左下肢肿胀、疼痛，就医院诊断“左下肢深静脉血栓并滤网植入术”，期间行冠脉CTA提示冠脉狭窄小于50%，予以降压药物、冠心病药物、华法林等治疗。
患者此次因感冒入院，误以为医生给予治疗的药物中有自己的慢病药物，故停用自己的华法林等药物。管床医生解释患者入院时交嘱咐过慢病药物要继续服用。对于出现这样的情况，陈虹表示要加强医患沟通。
余振球指出，若作为临床医生，必须要求加强医患沟通、强化病史询问及病历书写；但作为院长，则应该是批评内科主任，医院管理问题。陈虹表示此次跟随查房学习到很多临床知识和管理知识。得知余振球下午在医院进行教学查房，继续跟随学习。
二、县级接诊，百姓依靠余振球在医院心内科教学查房1、门诊患者也要规范诊疗
医院心内科主治医生苏如袖汇报一位门诊患者，因体检测血压高1年后来诊。因血压下不来找余振球教授指导诊疗。
但经过病史核实与分析，考虑患者为原发性高血压，血压下不来的原因是过去的治疗中违背了降压药物六个规律中的第二条“一种降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg”。患者血压水平是/mmHg，按一种降压药物降血压20/10mmHg，患者至少应该使用3-4种降压药物。经过健康教育，患者表示能戒烟、戒酒，原发性高血压患者改变生活方式相当于1种降压药物。
所有高血压患者都应该查高血压原因、评估心血管疾病危险因素、查清楚靶器官损害和心血管疾病。该患者3月前的体检报告提示左肾积水，考虑到肾功能损害和高血压的关系相当密切，建议患者完善生动态显像，进一步规范诊疗。
对于苏如袖医生汇报病历时没有书写门诊病历、没有归纳总结、没有诊疗逻辑。对于降压药物六个规律中的第三条“两种不同性质的降压药物何用降压总效果是两药降压幅度之和，即1+1=2”。这里面是等于，不是大于。像这样的概念，余振球不断纠正、强调。
2、小感冒给出大信息
余振球还查房一位女性患者。12年前感冒10天后出现头昏、头痛，就诊时测血压升高。以前易感冒头痛，持续2-5天，使用“安乃近”后就能好了。4年前出现一侧肢体无力，持续20分钟后缓解。目前使用硝普钠静滴后血压/90mmHg，口服硝苯地平、坎地沙坦降压治疗。
余振球对核实出来的感冒后头痛较以前有明显变化，且测血压升高等情况，强调要积极查明风湿免疫系统疾病。对于高血压急症入院后的诊疗流程与处理技巧等予以分享经验，并对该患者下一步诊疗计划予以讲解、说明。
3、快心率看出冠心病
准备的患者查房结束后，余振球与赵文强去到重症监护室查看重症抢救患者。余振对患者心率增快时的ST段下移、心率慢时ST段恢复的情况予以明确指出冠心病，并从心血管疾病危险因素、心电图诊断心肌缺血等特点进行讲解。经核实，患者饱餐后出现10-20分钟腹痛，可自行缓解。
结合患者心电图特点考虑稳定心绞痛。对该患者入院后的急救处理，余振球予以肯定。对于冠心病、胃溃疡等诊断概念上的困惑予以讲解、说明，对治疗上的药物经验予以分享，考虑患者消化道溃疡，应避免使用阿司匹林、胶囊、缓释片、控释片等药物，对降压药物、抗心律失常等药物的适应症、禁忌症予以讲解、说明。
三、回顾既往，重立起点余振球在CCU教学查房1、进修中促进中心建成
年7月，医院选派优秀医生徐鹏到省中心参加了首批短期进修学习班学习，徐鹏通过刻苦努力于专研，对高血压防治的专业知识及业务能力有了全新的认识和提高。
年9月16日，余振球出席仁怀市高血压诊疗中心在医院挂牌暨高血压分级诊疗培训会。
在培训会上，余振球指出，高血压防医院，提高基层医疗机构高血压诊疗水平就是提高我国高血压控制率的环节，发现和培养高血压防治人才是关键。对县级高血压诊疗中心的相关工作提出3点建议：①落实加强高血压分级诊疗，②带动冠心病、糖尿病等其他疾病的分级诊疗，③加强高血压的防治工作。
2、规范县级高血压诊疗工作
总结年、年、年及此次余振球教学查房情况，进行分析仁怀市高血压诊疗中心、医院心内科在高血压诊疗情况方面的一些优点与不足，便于大家认清目前的困难，找到新的起点，对今后仁怀市高血压防治水平的提升起到促进作用。
1）病历书写要规范。高血压鉴别临床症状、心血管疾病临床症状在现病史均已描述，诊断冠心病也进行了分级。但也存在一些不足：
①主诉要与第一诊断相符。比如高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素导致心血管疾病急性发作而入院，故糖尿病、高血压等疾病要写在主诉，故第一诊断要以高血压、糖尿病为诊断，随后才是心血管疾病。
②既往血压情况要写出来。患者小学、初中及各人生阶段的血压数值对判断高血压原因、查找高血压继发因素有很大帮助；对弄清楚高血压与其他疾病之间的关系不能提供强有力依据。如糖尿病在前高血压在后，就要考虑糖尿病肾功能损害、外周动脉粥样硬化等引起血压升高。
③每位高血压患者都要计算肾小球滤过率（eGFR）。这对判断靶器官损害和心血管疾病有快捷、有效的作用，且对患者不造成经济负担和身心负担，还对指导患者治疗有非常重要的意义。
2）诊疗思路要清晰。高血压患者都要查高血压原因、评估心血管疾病危险因素、查清楚靶器官损害和心血管疾病，因此高血压常规十三项检查都要完成。对于考虑继发性高血压患者，先从病史询问进行初步筛查，再从特殊检查进行逐一排查，而非一来就从头查到脚。引起劳力性气促、乏力、胸闷的原因有高血压、心功能下降、不稳定心绞痛，只有把症状问清楚了，进一步查心功能指标、心肌缺血证据、观察治疗效果等来明确诊断等。
3）积极开展常规检查。对于县级高血压诊疗中心，必须开展肾动脉B超检查，对诊断肾血管性高血压、高血压肾血管损害等具有无痛苦、快捷、价优等好处。
4）明确概念性问题。高血压涉及的疾病种类很多，对于各疾病的概念要弄清楚，在诊断与鉴别时要写的清楚、明白，在检查、治疗时才能提出强有力的依据。
①心脏疾病诊断顺序是病因诊断、解剖结构诊断、功能性诊断、并发症诊断。
②冠心病分型。比如缺血性心肌病前提是既往有心肌梗死、慢性心肌缺血等疾病基础上，出现心脏变大导致心功能下降。除外高血压、心衰引起的活动耐量下降，要考虑心绞痛。心绞痛是用临床症状就能诊断的疾病，冠脉造影首先是为了治疗，其次才是为了诊断。
③心功能分级。心绞痛严重程度分级采用CCS分级；心肌梗死后心力衰竭采用Killip分级/Forrest血流动力学分级；慢性心脏病导致心力衰竭用NEHY分级等。
④高血压急症与亚急症。血压达到/mmHg以上，有进行性心血管疾病相关临床症状要考虑高血压急症，边治疗边查因，若未找到进行性心血管疾病临床依据，要诊断高血压亚急症。而血压达到/mmHg以上者，有无进行性心血管疾病临床症状都要按高血压急症处理，若找到进行性心血管疾病临床依据则诊断高血压急症，否则诊断亚急症。
5）治疗有依有据。
①诊断与治疗要有逻辑，既已下冠心病诊断，冠心病ABCDE治疗方案就应该有；既已下糖尿病诊断，ACEI/ARB类降压药物就要有；既已下肾功能损害诊断，经肾代谢等影响肾功能的药物就要避免；既已下心脏疾病诊断，对心脏抑制作用大的药物就要换掉等。
②降压治疗兼顾其他疾病。既有冠心病，血压就应该积极治疗达标，心血管疾病危险因素就应该积极控制；既有肾功能损害，对肾功能保护强又能降压的药物就应该首选等。
③以大高血压学科理念诊疗。人是一个整体，要全面考虑患者的最大健康利益。比如肾功能衰竭已经CKD4期了，二甲双胍这类降糖药物就不能使用了，螺内酯这类保钾利尿剂的降压药物就要慎用等。
3、带动全市高血压防治工作
3年多以来，仁怀市卫健局及医院的支持下，仁怀市高血压诊疗中心积极发挥主战场的作用、宣传高血压的相关知识、规范医务工作者高血压诊疗。年5月13日，仁怀市21个乡镇与社区进行高血压防治中心授牌，仁怀市高血压诊疗中心同时对各乡镇与社区医疗机构从事慢病管理、高血压疾病诊断、治疗与预防工作的相关人员余人，进行高血压诊疗规范培训。
余振球第三次到仁怀市高血压诊疗中心指导工作结束时，赵文强总结并发言：余教授来我们仁怀已经是第三次了，跟随学习很珍惜。我们科室有几个人参加过余教授三次查房，我们学到很多东西。我也希望像余教授这样教学查房，医院有很多局限，第一知识水平局限；第二工作种类复杂，每个管床医生都不可能像余教授这样详细的询问病史，有可能一个人收十几个病人，很多时候没有机会详细的询问病史，所以也在想充实队伍，壮大队伍；第三就是积极完善常规检查，医院连一个肾动脉都不会查，真的有肾动脉狭窄的病人来了，我们是真的很被动、很困难。
最后就是我们仁怀市高血压诊疗中心是全省第一个县级高血压诊疗中心，我们也会不断努力将工作做好，给大家带个头，下一步工作就对把乡镇与社区医疗机构的医务人员培训再培训。大多数高血压患者在乡镇和社区医疗机构，我们只有把高血压防治工作下沉，把防治水平提升起来，老百姓才真正有依靠。到时候再邀请余教授来给我们指导。
余振球表示乡镇与社区医疗机构的医务人员在县级高血压诊疗中心培训工作做起来，省中心一定大力支持，希望大家多学一点是一点，能学一点多一点，提升仁怀市高血压防治水平，促进全市高血压防治水平的进一步提高。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科吴冬菊预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
