原发性高血压
一、定义与分级：
1.高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的心血管综合征。
2.高血压的定义为未使用降压药的情况下诊室收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
3.1级高血压：收缩压在-mmHg和（或）舒张压90-99mmHg。
4.2级高血压：收缩压在-mmHg和（或）舒张压-mmHg。
5.3级高血压：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg。
6.单纯收缩期高血压：收缩压≥mmHg和舒张压＜90mmHg。
7.当收缩压与舒张压分级不同时，选择较高的分级。
二、病因：
1.遗传因素。
2.钠盐摄入增加。
3.钾摄入减少。
4.高蛋白摄入。
5.饮食中饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值升高。
6.饮酒量与血压水平线性相关，尤其是收缩压。
7.精神应激。
8.吸烟。
三、发病机制与病理：
1.发病机制：
①神经机制：神经递质浓度与活性异常。
②肾脏机制：各种原因导致的水钠潴留。
③激素机制：RAAS的激活。
④血管机制：大动脉，小动脉结构功能的改变。
⑤胰岛素抵抗。
2.病理：
①心脏：长期压力负荷增加以及儿茶酚胺和血管紧张素刺激导致左心室肥厚，称为高血压性心脏病。
②脑：长期高血压可导致微动脉瘤的形成，破裂可发生脑出血。高血压促进动粥形成，导致脑血栓生成。脑小动脉闭塞导致腔隙性脑梗死。
③肾脏：长期高血压可导致颗粒性固缩肾。恶性高血压可导致急性肾衰。
④视网膜：眼底损害。
四、临床表现：
1.症状与体征：早期多缺乏显著的临床表现。
2.恶性高血压：
①起病急骤，多见于中青年人。
②血压显著升高，尤其是舒张压多≥mmHg。
③肾脏损害最为突出，多死于急性肾衰。
五、诊断：
1.诊断标准：非同日测量3次血压收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
2.病人既往有高血压史，在服用降压药，即使血压正常也应诊断为高血压。
3.疑似直立性低血压患者应测量平卧位和站立位血压。
4.是否为高血压不应该只凭1-2次测量结果，需要动态观察。
六、预后：
1.心血管危险因素：
①高血压。
②年龄：男＞55岁，女＞65岁。
③吸烟。
④糖耐量受损或空腹血糖受损。
⑤血脂异常：TC≥5.7mmol/L，LDL-C＞3.3mmol/L或HDL-C＜1mmol/L。
⑥早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男＜55岁，女＜65岁。
⑦腹型肥胖：腰围男≥90cm，女≥85cm，或BMI≥28.
⑧血同型半胱氨酸≥10μmol/L。
2.靶器官损害：
①左室肥厚。
②颈动脉超声提示动粥斑块形成或内膜中层厚度≥0.9cm。
③股动脉PWV≥12m/s。
④ABI＜0.9。
⑤血肌酐轻度增高（男-μmol/L，女-μmol/L）。
⑥尿微量白蛋白30-mg/24h，或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g。
3.伴随临床疾患：
①脑血管病：脑出血，脑卒中，TIA。
②心脏疾病：心梗，心绞痛，慢性心衰。
③肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功受损（血肌酐男≥μmol/L，女≥μmol/L，尿蛋白≥mg/24h）。
④周围血管病。
⑤视网膜病变。
⑥糖尿病。
4.危险分层：
①无其他危险因素：1级高血压为低危，2级高血压为中危，3级高血压为高危。
②1-2个危险因素：1级高血压为中危，2级高血压为中危，3级高血压为很高危。
③3个及以上危险因素：1级高血压为高危，2级高血压为高危，3级高血压为很高危。
④临床并发症或合并糖尿病：1，2，3级高血压均为很高危。
七、治疗概述：
1.降压治疗的目的：减少高血压病人心，脑血管病的发生率与死亡率。
2.生活方式干预：
①减轻体重：控制BMI＜24。
②减少钠盐摄入：每日摄入食盐量＜6g。
③补充钾盐。
④减少脂肪摄入。
⑤戒烟限酒。
⑥增加运动。
3.降压治疗的对象：
①高血压2级及以上患者。
②高血压合并糖尿病或合并其他并发症。
③血压持续性升高，改善生活方式后仍未明显改善。
④高危和很高危者必须行强化治疗。
4.血压控制的目标值：
①一般目标值为＜/90mmHg。
②糖尿病，心衰，慢性肾病，病情稳定的冠心病，目标值为＜/80mmHg。
③老年收缩期高血压应控制在mmHg以下，如可耐受可降至mmHg。
5.用药原则：
①小剂量应用。
②优先选择长效制剂。
③联合用药。
④个体化。
八、降压药：
1.利尿剂：常用噻嗪类。
①特点：起效平稳，缓慢，持续时间长。
②适应症：轻中度高血压，单纯收缩期高血压，盐敏感性高血压，合并肥胖，糖尿病或心衰，更年期女性，老年高血压。
③不良反应：低血钾，高血脂，高血糖，高尿酸，尿量增加。
④禁忌症：高脂血症，痛风，肾功不全。
⑤保钾利尿剂不宜与ACEI/ARB合用。
⑥袢利尿剂可用于肾功不全者。
2.β受体拮抗剂：洛尔类药物。
①特点：作用强，迅速。
②适应症：不同程度的高血压，尤其是心率较快的中青年患者合并心绞痛，慢性心衰。
③不良反应：心动过缓，抑制心肌收缩力，抑制窦房结和房室结功能，收缩支气管，外周血管痉挛。
④禁忌症：房室传导阻滞，急性心衰，病态窦房结综合征，支气管哮喘，周围血管病。
⑤糖尿病患者慎用。
3.钙通道阻滞剂：二氢吡啶类药物（地平类）和非二氢吡啶类药物（维拉帕米，地尔硫卓）。
①特点：起效迅速，抗动粥，对血糖血脂无明显影响。
②适应症：合并冠心病，糖尿病，外周血管病的高血压，老年单纯收缩性高血压。
③不良反应：二氢吡啶类可导致反射性心率加快，非二氢吡啶类可导致心率减慢。
④禁忌症：非二氢吡啶类不能用于心衰，窦房结功能低下，心脏传导阻滞。
4.ACEI：普利类药物。
①特点：起效缓慢，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白排出。
②适应症：高血压合并心衰，心梗，房颤，蛋白尿，糖尿病，糖尿病肾病。
③不良反应：刺激性干咳最常见，血管性水肿。
④禁忌症：血钾≥5.5mmol/L，妊娠妇女，双侧肾动脉狭窄，血肌酐≥mmol/L。
5.ARB：沙坦类药物。
①特点：起效缓慢，降压持久平稳。最大特点是不良反应少，不引起刺激性干咳。
②适应症：同ACEI，以及无法耐受ACEI的患者。
③不良反应：同ACEI，干咳少见。
④禁忌症：同ACEI。
6.降压治疗方案：
①首选推荐方案：ACEI/ARB＋二氢吡啶类药物；ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类药物＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类药物＋β受体拮抗剂。
②次要推荐方案：利尿剂＋β受体拮抗剂；α受体拮抗剂＋β受体拮抗剂；二氢吡啶类药物＋保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂。
③三联治疗：一般必须包含利尿剂。
九、高血压急症的处理：
1.及时降压：选用合适的药物，静滴给药。
2.控制性降压：
①初始阶段（数分钟到1h）平均动脉压降幅不超过治疗前25%。
②随后的2-6h内将血压降至安全范围（/mmHg）。
③可耐受的话，24-48h内逐步降至正常水平。
3.合理选择降压药：首选硝普钠。禁用利血平。不宜用强效利尿剂。
继发性高血压
一、肾实质高血压：先有肾病，后出现高血压。血压一般不是特别高。（对比高血压肾损害：先出现高血压，后出现肾病）。
二、肾血管性高血压：发展迅速。上腹可闻及连续性高调血管杂音。肾动脉造影可确诊。
三、原发性醛固酮增多症：高血压合并低血钾。
四、嗜铬细胞瘤：阵发性高血压，血中儿茶酚胺及其代谢产物增加。
五、主动脉缩窄：上肢血压增高，下肢血压不高或降低。
六、皮质醇增多症：高血压合并库欣综合征。
END
糖霜Frost
