ESC指南高血压指南核心要点 [复制链接]

8月25日，欧洲心脏病学会年会（ESC）在德国慕尼黑隆重举行。由欧洲心脏病学会与欧洲高血压学会（ESC/ESH）联合颁布的年ESC/ESH动脉高血压管理指南（ESC/ESHGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension）正式发布，众多高血压领域大咖分享了新指南的更新要点。

距离上一版指南（年颁布）时隔5年，本次欧洲新指南又带来了哪些理念的坚持与更新，我们逐一盘点。

1.高血压的定义与分级

新指南继续沿用/90mmHg作为高血压的诊断界值。尽管定义采用诊室血压测量标准，但新指南同样将24小时平均血压≥/80mmHg、白天血压≥/85mmHg、夜间血压≥/70mmHg和家庭血压≥/85mmHg列为高血压的定义。动态血压和家庭血压的定义也未改变。

新指南仍将血压分为理想血压、正常血压、正常高值和1-3级高血压。血压测量虽然仍基于重复测量的诊室血压，但明显提高了诊室外血压如动态血压监测（ABPM）和/或家庭血压监测（HBPM）的诊断地位。ABPM能够提供更强的预后证据、夜间血压监测、真实世界血压记录以及记录更多信息（包括短期的血压波动性）等优点；HBPM具有可排除诊室影响、相对容易操作、实现患者充分管理、易于重复以及可评价长期血压波动性等优点。新指南特别推荐ABPM和HBPM用于诊断白大衣高血压、隐匿性高血压等（IA类推荐）。

表1.高血压的诊断与分级

2.高血压危险分层

新指南根据SCORE评分系统仍将高血压的心血管疾病风险分为低危、中危、高危和很高危（I，B）。其中，很高危（10年SCORE危险评分≥10%）人群包括糖尿病伴靶器官损害和严重慢性肾脏病（CKD）患者。

新指南还增加一些新的危险因素，如尿酸、心率（＞80次/分）、早发更年期、心理因素和社会经济因素等。将靶器官损害分为基本检查和进一步检查，包括认知功能评估和脑部影像学检查。

图1.高血压心血管疾病危险分层。

3.高血压药物治疗启动时机

新指南虽未修改高血压的定义，但在高血压治疗方面表现得更加积极：

新指南主张对确诊的心血管病，特别是合并冠心病正常高值（/85mmHg）的患者，可考虑在改善生活方式的基础上积极进行降压药物治疗。

新指南建议低-中危的1级中青年高血压患者，即使没有高血压相关靶器官损害，如果调整生活方式3-6个月后血压仍不达标，应立即启动药物治疗，这一建议比上版指南更积极。

新指南降低了老年患者启动降压治疗的阈值，重点考虑生物学年龄而非实际年龄（老年患者的虚弱指数和能否耐受更为重要）。例如，对于健壮的一般健康状况良好的65-80岁的1级高血压患者可予药物治疗。

4.血压控制的目标值

新指南与美国新指南普遍推荐的简化降压目标值（统一为/80mmHg）不同，仍然沿用了上一版指南的降压目标值，依据人群对降压目标进行了精细化分类，更贴近真实世界。

新指南建议在不考虑心血管风险水平的情况下，仍将＜/90mmHg作为所有高血压患者的初步治疗目标。

新指南建议提出“靶目标血压范围（targetBPranges）”的概念。新指南建议患者若能耐受，多数血压应控制在＜/80mmHg；新指南建议大多数＜65岁的高血压患者，血压应控制在-mmHg范围内（但需密切监测不良反应）；对于65-80岁的高血压患者，新指南建议血压控制在-mmHg（上版指南建议的血压控制目标为-mmHg）；对于80岁以上的高龄患者，若患者耐受良好，新指南推荐血压控制目标为-mmHg（上版指南建议的血压控制目标为-mmHg），新指南认为无论其心血管危险水平如何，均应将舒张压控制在＜80mmHg（上版指南建议将所有高血压患者舒张压控制在＜90mmHg，糖尿病患者控制在＜85mmHg）。

新指南强调降压目标值的同时，还明确了血压控制的低限，即一般患者血压不低于/70mmHg，慢性肾病患者与65岁以上的老年高血压患者血压不低于/70mmHg。

表2.降压目标值的推荐

5.更加重视药物联合降压

新指南建议，除衰弱的老年患者及血压＜mmHg的低危患者外，其他患者初始治疗即可直接启动两种药物联合，且优先推荐单片复方制剂（SPC）（上版指南对于血压明显升高或心血管高危患者，才推荐启动两种药物联合治疗）。

新指南推荐初始联合用药首选RAS抑制剂（ACEI/ARB）与CCB或利尿剂的联合方案。两种药物联合治疗后血压仍不达标者，推荐三药联合方案——即RAS抑制剂+CCB+利尿剂。

对顽固性高血压患者，新指南推荐在原治疗基础上，优先选用螺内酯，如不耐受可选用依普利酮、阿米洛利、大剂量噻嗪类利尿剂或袢利尿剂、或加用比索洛尔或多沙唑嗪（上版指南建议选用盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利和多沙唑嗪等）。

在降压药物联合应用方面，新指南提出优选SPC，它能够改善患者依从性，提高血压控制率。与单药治疗、传统阶梯治疗和序贯治疗相比，两种或以上降压药物组成的SPC能更有效地控制血压——增加SPC使用率是提高血压达标率的主要途径之一。

图2.单纯性高血压的药物治疗策略。

图3.合并冠心病的高血压药物治疗策略。

图4.合并慢性肾功能不全的高血压药物治疗策略。

值得注意的是，新指南中ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和利尿剂（噻嗪类利尿剂和噻嗪样利尿剂）均是高血压治疗的基础用药，但从上述内容可见，β受体阻滞剂治疗地位的降低，已是不争的事实。

6.高血压器械治疗

新指南认为当前高血压的器械疗法证据仍不充足，除临床研究目的外，不建议将器械治疗作为高血压的常规治疗方法（上版指南建议对药物治疗无效者，可考虑进行肾脏去交感神经术或颈动脉窦刺激装置治疗）。

与上版指南相比，新版欧洲指南保持了良好的延续性，稳中求新、稳中求进，俨如一部逻辑性很强的严谨教科书，这与美国新指南修订的大起大落形成鲜明反差。

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