作者：肖明朝
MissedOpportunitiesforSuicideRiskAssessment
编译自CommentaryByGlenXiong,MDandDebraKahn,MD，CasesCommentaries，AHRQPatientSafetyNetwork.November图片来自网络
一名46岁无家可归的男性在急诊室的停车场被发现，因流露出自杀意念(suicidalideation,SI)而被送入急诊室。分诊护士按自杀患者筛查流程进行，并启动精神病学急救服务(PES)的评估。
患者的医疗记录显示他有多种慢性疾病，值得注意的是，患者被告知的一个可疑病变(最近的CT扫描显示)可能意味着肺癌。这个患者是一个出名的“常客”，多次急诊就诊都与过量饮酒和SI有关。事实上，这位患者在过去的3个月里来过6次急诊，其中3次都表达有自杀意念。在其中一次来访中，他说前一天曾试图上吊自杀。第二天，当一位社工来看望他时，他否认有自杀的念头，因此出院；在此次访视中，他没有达到强制住院的标准。
在本次急诊评估中，患者在接受PES检查前因急性缺氧行气管插管，但在12小时内就进行了拔管。急诊医师并没有自杀评估记录，护理工作流程中两项记录性评估，也没有描述有自杀意念，没有进行精神病学评估。
急诊室的工作人员给他安排了寄养所(有执照或没有执照的，提供有限照护短期居所)，患者在被处方了地西泮（用于治疗震颤性谵妄）、心脏药物和抗生素（用于治疗呼吸道感染）后出院。两天后，医院，患者被发现死在一家零售商店后面，死因不明。
一名有高血压和抑郁症病史的76岁男性医院，他的妻子说他在三天的意识水平改变后失去了意识。入院诊断为酒精中*并发戒断性癫痫发作可能。患者接受气管插管并持续的脑电图监测，神经病学发现可能由于药物引起的中重度脑病。除氟西汀、阿米替林和去甲三嗪水平异常外，药检呈阴性。一名社工在急诊科查看了这个病例，但在患者入院后没有再次去探访他。
患者在住院第二天拔管，内科标注了准备对他进行针对酗酒的社会服务评估，但由于某种原因没有下医嘱。拔管后，患者想回家，焦躁不安，咒骂着说:“我不应该在这里，这是在浪费时间。”在患者拔管并能沟通后，护士或社会服务人员没有进行自杀风险评估。患医院，第二天被邻居发现死于头部的枪伤。
有精神问题的患者遭遇与自杀意念没有直接关系的急性病况时，也可能会来急诊。在这些案例中，患者因为不同的原因来急诊科，各自的急性医疗问题影响了医务人员对他们心理健康问题的评估。在这种情况下，自杀风险及其对患者安全的影响可能不是医疗团队应对的首要任务。不幸的是，与这些病例相关的急性医疗状况和基于系统的问题最终对患者的安全产生了不利影响，并导致了悲剧性的结果。
系统问题
在这两个案例中，出于不同的原因，患者都没有得到足够的自杀风险评估。
在案例1中因缺氧而使得精神病学急救服务无法在获取了自杀意念报告的前提下对患者进行评估。拔管后，患者否认有自杀意念，因此没有寻求进一步的精神科会诊。然而，在企图自杀后对自杀意念的口头否认，并不足以成为放弃进一步开展自杀风险评估的理由。自杀风险评估应该建立在综合临床表现、精神状态检查和自杀风险因素的基础上，而不应基于患者在某个时间点的说辞。重要的是避免使用“勾选”的方式。医院应该制定*策对不同的学科团队进行培训，从而根据自杀风险的严重程度，采用连续性的专业知识进行评估。应争取民族、文化和精神咨询服务以及使用口译服务，以克服任何文化和语言障碍。在这个病例中，患者之前有6次急诊就诊，其中一半时间患者表达过自杀意念，而在两个月前的一次就诊中，患者有过自杀企图。虽然他在之前的一次访谈中，精神科社会工作者评估后，他没有达到非自愿精神科住院的标准，但是过去的自杀企图史是未来自杀死亡的最高风险因素，并且在随后的访谈中，自杀意念本应该触发额外的评估。
在案例2中医疗团队确认了患者曾因服药过量而企图自杀。但患者因患酒精中*并发戒断性癫痫发作而需要插管;而在拔管后，在获得进一步评估前他就不遵医嘱擅自出院了。自杀企图是评估自杀风险和医疗决策能力的一个触发点，尽管不遵医嘱擅自离院的情况经常发生，临床/护理团队应该评估患者是否具备在没有进一步照护的情况下离院的能力（例如理解临床状况，表达自己的选择及推理能力）。精神科会诊服务通常进行这两种评估。目前尚不清楚，该患者不遵医嘱擅自出院的时间是否对未发起精神科会诊请求这一事实造成影响。例如，如果患者是在半夜不遵医嘱擅自离院，或者是在医疗团队和精神科服务人员都很少的周末，那么会诊就不太可能实现。另一种情况是，如果患者在护理人员试图联系基层医疗团队时离开(即擅自逃离），就几乎没有时间寻求精神科会诊。留置这名患者需要执法部门的参与。
自杀筛查
美国疾病控制与预防中心(CDC)将自杀(故意自残)列为美国第十大死亡原因。从年开始，近一半的自杀死亡者在4周内有就医史，医院对所有行为健康患者进行风险筛查，并在年建议所有医疗机构的所有患者接受自杀筛查(普遍筛查)。年7月，联合委员会补充了数项自杀预防项目，作为国家患者安全目标(NPSG)15.01.01医院和卫生保健组织。这些项目的内容包括环境评估、自杀筛查呈阳性患者的自杀评估、工作人员培训和延续护理。许多标准化的评估工具已经被开发和验证，可以很容易地传授给一线医务人员，供他们在卫生保健环境中使用。为了确保患者的安全，进一步评估和转诊治疗的方案必须与这些初筛/评估的结果相联系。
除了自杀筛查外，卫生系统还可以实施一些质量改进措施，以减少急诊和出院后的自杀死亡。接下来使用了这2个案例来讨论如下诸多问题1)自杀意念和企图的优先次序，2)自杀风险评估教育，3)自杀风险防范和治疗计划，4)应对酒精滥用和自杀。
在病史/问题清单上，优先考虑自杀意念和自杀企图：自杀意念或企图应与适当的计划一起列入患者的问题清单，并在护理人员和初级医疗团队的每日病程记录中记录。在无数的急性疾病中，如需要插管的缺氧(病例1)或伴有脑病的癫痫发作(病例2)，人们往往很容易将自杀意念和自杀企图从优先级上去掉。电子健康记录(EHR)可以帮助临床医生追踪患者医疗问题列表中的“自杀意念/企图”。有必要对自杀的想法和企图进行适当的优先考虑和讨论，护理团队应跟进会诊请求。只有如此，自杀意念和自杀企图的“问题”才更有可能从急诊室带到重症监护病房，最后带到住院医生团队(正如现在对缺氧和癫痫的“问题”所做的那样)。患者问题清单上关于自杀的这个条目应该继续推进解决，直到进行适当的自杀风险评估。
自杀风险评估：一旦确定患者有较高的自杀风险，就应该进行全面的自杀风险评估，包括收集各种各样的患者数据，并以一种有助于确定急性风险、慢性风险和治疗依从因素的方式综合这部分数据。自杀风险因素可分为“静态”因素(如童年创伤史、既往自杀企图、性别、种族、家庭自杀史)，“动态”因素（比如活跃的精神病或情绪发作，社会压力，参与治疗的程度，醉酒或戒断的影响），急性危险因素(疼痛、失眠、焦虑)和保护因素(对爱人、宠物、社区的承诺)。动态和急性危险因素是可以改变的，可以作为进一步治疗的目标。SAFE-T7和哥伦比亚自杀严重度量表(C-SSRS)等标准化评估工具已在公共领域可用，并已被一些卫生系统纳入EHR。
正如在这两个案例中所强调的，许多患者在首次进入急诊科时，由于精神状态的改变或醉酒，无法对筛查者的问题给出可靠答案。虽然阳性筛查结果应触发观察方案和进一步的风险评估，对无法做出响应的患者还需要持续跟踪，并定期进行额外的筛查，以便尽快获取必要问题的答案。我们还建议，在患者无法作出反应的情况下，应在风险分层过程中考虑可靠的第三方信息。这些额外的信息可以通过查看救护车运行表、亲近的家庭成员或朋友的表述、院外医疗服务提供者的附加信息以及患者精神状态改变之前的住院记录来获得。
降低自杀风险和制定治疗计划：对急诊或住院的高危自杀患者的干预措施包括:视频观察、1对1观察、最小化环境(悬吊)风险、提供安全的用餐设备、房间检查和安全存放个人物品。从住院开始，对抑郁、精神错乱、焦虑、疼痛或其他急性疾病的治疗可能有助于降低急性自杀风险。布朗-斯坦利（Brown-Stanley）安全计划是一份合作文档，医疗服务提供者可以与自杀患者一起处理危机。通过这个计划，医务人员与患者一起合作，以了解他们的自杀危机的警告信号，确定内部应对技巧，罗列支持性方法，列出可以提供帮助的专业人员的名字，找出活下来的理由，并找到使他们的环境安全的方法。成功完成这项任务对患者有治疗作用，并为临床医生提供有关患者社会资源、应对技能和环境安全方面非常有用的信息。
在对自杀预防策略的经典文献中，医生在识别和治疗抑郁症以及限制枪支使用方面的教育是最有力支持策略。最近一项系统综述的结果再次强调了限制获取致命方法、致命止痛药和跳楼自杀的重要性。就具体的治疗干预而言，认知行为疗法(CBT)和辩证行为疗法(DBT)被证实具有一定的疗效，与安慰剂相比一些药物可以降低自杀率。需要更多的研究来确定对医疗机构的最佳干预方式，因为每个患者所经历的多种医学的、心理的和社会的共存病状所带来的复杂性，因此，可能需要多模式的治疗。
家庭成员应该参与“动员”社会支持，医务人员应争取他们的帮助，以确保枪支和危险药物的安全，并向他们强调行为学门诊随访的重要性。如果开具了处方，只有当到门诊随访了才能提供药物。对于无家可归的患者来说，安全的住处通常是他们的首要任务，应该为他们提供帮助。虽然有些患者可能需要精神病住院治疗，但许多患者可能不需要。治疗应尽量在宽松的环境中进行，治疗强度应与构成自杀风险的精神障碍的严重程度和敏锐度相匹配。急诊室就诊或紧急住院后的医疗包括一连串的服务，这些可以通过门诊、日间病房（门诊患者强化管理项目）、社区管理模式和急性精神病院来提供。
对于那些需要一个安全的环境来继续治疗急性抑郁、焦虑和精神错乱直到急性自杀风险降低的患者来说，精神科住院治疗是最有帮助的。然而，精神科住院治疗可能不会降低自杀的长期风险，如社会支持不足、药物使用障碍和安全居所的缺乏。
解决酗酒和自杀风险:上面两个案例都与饮酒有关。酒精滥用是自杀意念、企图和死亡的已知风险因素，与年龄、性别和种族/民族没多大关系。频繁酒精滥用经常与急诊或住院联系在一起，就医的目的是治疗身体损害，但这些患者频繁的酒精使用障碍常常得不到治疗。急性酒精戒断治疗后，用于酒精使用障碍“维持治疗”的循证药物治疗未得到充分利用。医院为基础的药物滥用咨询师通常提供咨询和资源，但他们往往没有正式纳入住院医疗团队。
当酗酒的患者以“常客”的形象出现时，许多临床医生感到相对无助。这类患者需要有长远的治疗计划，包括预防未来再次入院医院以外的治疗。这两个案例都表明，医院为基础、多学科协作、基于系统的方法来解决酗酒和自杀死亡的这两重高风险问题。
改善系统的质量：美国急诊医师学会(ACEP)和美国自杀预防基金会(AFSP)已经建立了一个工作组，并为急诊医师创建了一个自杀预防工具(ICAR2E)。该工具符合患者安全改进的基本原则，可以纳入PDSA(计划、实施、学习、落实)质量改进模型。
ICAR2E缩写词简洁地总结了这篇评论中的观点，急诊室的工作人员应该按照这个缩写词所包含的步骤来安全地管理有自杀危险的患者:识别自杀风险（I）；跨部门、跨服务的沟通（C）;评估生命威胁因素(并确保安全，特别是来自枪支和危险药物的威胁)(A);基于多因素综合的自杀风险评估(R);通过治疗可改变的危险因素来降低自杀风险(R);通过持续的健康行为及社区服务，将护理扩展至急诊室以外（E）。
医院中影响患者安全的常见死亡原因。除行为健康机构外，医院接受治疗的患者也需要进行自杀筛查。
由于药物过量、酒精中*或与自杀意念、姿态或企图相关的反复急诊而出现的自杀企图可能的患者，都应该接受全面的自杀风险评估。即使他们在面谈中否认有自杀念头，也需要更深入的自杀风险评估。
自杀风险评估是一种基于多种急性、慢性、静态和动态风险因素的综合评估。
基于证据的自杀防范措施包括限制接触枪支、致命性药物和高坠自杀的常见场所。
对自杀意念或企图的事后治疗可能包括通过门诊、日间病房、危机居留项目和急性精神病院提供的连续服务。
治疗强度应与构成自杀风险的精神疾病的严重程度和敏锐度相匹配。
对抑郁、精神错乱、焦虑、疼痛或其他急性疾病的治疗可能有助于降低急性自杀风险，可以在住院期间开始，包括在急诊科。
频繁酒精滥用并伴有自杀意念增加了住院后自杀死亡的风险，需要特殊的多学科治疗方法。
标准化的评估工具例如SAFE-T7和C-SSRS在公共领域均可获得。
ICAR2E是一个自杀预防工具，用于进行：识别自杀风险（I）,沟通交流（C），评估生命威胁因素(并确保安全)（A），自杀风险评估（R），减少自杀风险（R），紧急情况外的延伸医疗（E）。
GlenXiong,MD临床专家精神病学和行为科学系加州大学戴维斯学院
DebraKahn,M.D临床专家精神病学咨询联络服务负责人精神病学和行为科学系加州大学戴维斯学院
本文不一定适合我国国情，仅供参考学习。
翻译：曾懿重庆医院医院
审校：罗庆华重庆医院精神科
编辑：肖明朝重庆医院泌尿外科
本文转载自其他网站，不代表健康界观点和立场。如有内容和图片的著作权异议，请及时联系我们（邮箱：guikequan
hmkx.cn）