导语：高血压肾病是长期原发性高血压导致肾小动脉硬化引起的肾脏病变，表现为血压升高、尿量增多或减少、蛋白尿等，长期原发性高血压导致肾小动脉硬化所致，采用口服药物、血液透析等治疗。
01定义
高血压肾病是长期原发性高血压导致肾小动脉硬化引起的肾脏病变。
02发病情况
本病是原发性高血压的并发症之一。原发性高血压患病时间长，且血压长期处于较高水平、控制不良的人好发。
03病因
主要病因为原发性高血压。血压升高会导致肾小球的压力升高，长期的高血压会导致肾小球发生纤维化和萎缩，肾动脉发生硬化，肾实质发生缺血、坏死，严重时可出现肾衰竭。恶性高血压可在短时间内引起急性肾衰竭。
04诊断
（一）诊断依据
1、病史
有明确的原发性高血压病史。
2、临床表现
(1）症状
持续血压升高、尿量增多或减少、尿中有泡沫、水肿等症状。
（2）体征
按压水肿部位可出现凹陷。
3、实验室检查
（1）尿常规
可以检查尿比重、尿蛋白等，可以明确病情严重程度，是本病确诊必需检查的项目之一。
注意事项：检查时应留取中段尿，即先排出一部分尿液，然后将之后的尿液留在尿杯中，在未完全排完时停止排尿，移走尿杯后将体内剩余的尿液排尽。
（2）血生化
检查肾功能、电解质、白蛋白等，可能会出现肌酐、尿素氮等与肾功能有关的物质浓度升高，钾离子等电解质升高，白蛋白降低等情况。
注意事项：门诊检查前须保持空腹，即禁食至少6小时，禁水至少4小时；急诊检查不用禁食水。
（3）估算肾小球滤过率
肾小球滤过率可发生改变，是本病确诊所必需的检查项目之一。
（4）24小时尿蛋白定量试验
测定24小时的尿蛋白总量，高血压肾病时，24小时尿蛋白会升高。
注意事项：将连续24小时的尿液收集到干净的容器内，并记录总体积。检查时使用尿管收集一定量24小时混合尿液，并及时送检。
（5）肾上腺皮质激素检测
检测醛固酮等激素水平，可以排除肾上腺内分泌相关性高血压等疾病。
4、影像学检查
（1）肾超声、肾血管超声
肾超声可以了解肾脏的形态、结构等；肾血管超声可了解肾动脉、肾静脉的血流情况等。可能会出现肾增大或萎缩的情况，也可用于鉴别其他疾病。
注意事项：检查前按照医生要求暴露腰腹部。检查时会在腰腹部皮肤表面涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。检查后可将耦合剂用纸巾擦除。
（2）腹部CT
了解肾等腹部器官形态、结构等的变化情况，用于鉴别其他疾病。
注意事项：检查前去除检查部位的饰品或金属物品，如皮带等，脱去带金属材质的裤子。可能会注射对比剂，如对对比剂过敏应提前告知医生。
5、病理检查
通过肾穿刺取肾组织，了解肾组织的病理改变情况。检查符合高血压肾病的病理改变，是本病确诊所必需的检查项目之一，也可用于鉴别其他疾病。
注意事项:穿刺前应保持皮肤清洁。穿刺过程中会使用麻醉药物，多无明显疼痛感。穿刺后应保持穿刺部位清洁，避免感染。如穿刺部位出现红肿、剧烈疼痛，或出血较多，应及时就诊。
（二）鉴别诊断
1、高血压合并原发性肾病
相似点：血压升高、尿量增多或减少、尿中有泡沫等。
不同点：原发性肾病病因不明，可能与免疫功能异常有关，病变多发生在基底膜、系膜等结构。可通过组织病理检查等进行鉴别。
2、肾性高血压
相似点：血压升高、尿量增多或减少、尿中有泡沫等。
不同点：肾性高血压可能会有肾病病史，多无明确的高血压病史。血压升高与肾病的发生、发展有一定相关性，在肾病得到缓解或治愈的同时，血压也会恢复到正常水平。可通过组织病理检查等进行鉴别。
05治疗
（一）药物治疗
口服药物是高血压肾病的主要治疗方法。血压控制目标为小于/80mmHg。如药物降压效果不佳，可联合血液透析治疗。
一般情况下，可单独选用一种血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB），或二者之一联合其他药物。
1、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）
通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，达到降压目的。在降压的同时还能够减少尿蛋白，延缓肾病变的进展。常用卡托普利、依那普利、贝那普利、福辛普利、培哚普利、赖诺普利等。
注意事项：不良反应有咽痒、刺激性干咳、味觉障碍、水肿等。须定期监测血肌酐、血钾水平。禁用于高钾血症、孕妇、双侧肾动脉狭窄者。
2、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）
通过阻断血管紧张素Ⅱ受体亚型，抑制相应的血管收缩，从而达到降压的效果。在降压的同时还能够减少尿蛋白，延缓肾病变的进展。常用氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。
注意事项：不良反应较少，可有头痛、头晕、咳嗽、腹泻、疲劳等。须定期监测血肌酐、血钾水平。禁用于高钾血症、孕妇、双侧肾动脉狭窄者。
3、利尿药
通过促进钠离子随尿液排出，减少细胞外液容量，降低外周血管阻力，从而达到降低血压目的。肾小球滤过率超过30ml/(min·1.73m)时，常用噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪）；肾小球滤过率低于30ml/(min·1.73m)时，常用袢利尿药（如呋塞米）。不良反应包括影响血脂、血糖、血尿酸、电解质的代谢，引起低钾血症、低钠血症等。
4、β受体阻滞药
通过降低心肌收缩力、减慢心率等多种机制发挥降压作用。常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、普萘洛尔等。
注意事项：不良反应包括心动过缓、乏力、四肢发冷等。
禁用：严重心动过缓、心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、周围血管病者。
慎用：胰岛素依赖型糖尿病和高脂血症者。
5、交感神经抑制剂
通过抑制心肌收缩、血管收缩达到降压的效果，具有保护心脏、肾脏的效果。
常用交感神经末梢阻滞剂（如利血平）、中枢性交感神经抑制药（如可乐定）。
6、其他药物
直接血管扩张剂：通过直接松弛平滑肌、扩张外周血管，达到降压的效果。常用的药物有肼屈嗪、硝普钠等。
α受体阻滞药：通过舒张血管、降低周围血管压力，达到降压的效果。常用的药物包括哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等。
吲达帕胺：有利尿和钙通道阻滞作用。可单用，也可与其他降压药合用。
肾素抑制药：可通过调节肾素-血管紧张素系统，发挥降压作用，如阿利吉仑等。
（二）血液透析
血液透析简称血透，是将人体的血液引流到体外，通过仪器将血液中代谢的废物、过多的液体、过多的电解质等转移至体外，然后将过滤后的血液回输至体内的一种治疗方法。可以改善水、电解质、酸碱平衡紊乱的情况。高血压肾病发生终末期肾病时，可能会采取血液透析联合药物降压治疗。
注意事项：透析前患者或家属应与医生充分沟通，了解透析的目的和风险。透析前会通过手术在手腕部建立血管通路，称为自体动静脉内瘘。手术后可通过将手抬高约30°、功能锻炼等方法，促进手术部位恢复、提高内瘘的功能。按照医生要求的时间定期进行治疗。医院进行，时间较长，透析前应先进行排便、排尿。每次透析过程中会持续使用抗凝药物，并须多次抽血检测凝血功能。
透析过程中避免挤压、牵拉管路；如有头晕、乏力等不适应及时告知医生。血液透析后，须用力按压内瘘部位至少10分钟，或用弹力绷带进行加压包扎防止出血。注意保护内瘘部位，避免戴手表、提重物、压迫、磕碰、冷热刺激、抽血等行为。如有出血、局部疼痛、局部红肿等情况，应及时就诊。
结语：高血压肾病的危害很多，比如可引起水肿、血压升高、尿量减少等症状，使生活质量降低，如得不到及时治疗可影响寿命，可引起高钾血症等并发症，严重时可发生猝死。