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动态血压监测，你懂多少？
近年来，诊室外血压的测量逐渐被大家重视，而如何准确测量诊室外血压也是一个老生常谈的话题。而在近日发布的《动态血压监测（ABPM）指导》（后简称《指导建议》）中，就对ABPM这一诊断高血压和评估24小时血压的“金标准”进行了详细的介绍。
图1：文献截图
废话不多说，让我们一起来看看指南怎么说。
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为什么要测量动态血压？
首先要知道，目前诊室外血压测量的方式主要有两种，分别是家庭血压监测（HBPM）和ABPM。其中，ABPM被认为是目前最先进的测量方式，无论是诊室血压测量还是家庭血压测量，都没有足够的敏感性或特异性来诊断高血压。
其次，ABPM可以提供任何其他形式的血压测量无法获得的几个重要参数的数据，包括：
图2：ABPM提供的重要数据
此外，ABPM的参数反映了患者在日常环境中的血压，从而可以确定环境和情绪因素对血压的影响。重要的是，ABPM提供的参数与高血压患者心血管事件发生的相关性高于诊室血压值，因此可以更好地帮助医生管理心血管风险。
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家庭自测vs动态血压测量，谁更重要？
《指导建议》中提出，在临床实践中，将ABPM与HBPM一起使用，而ABPM和HBPM的区别特征一起来看表1。
表1：ABPM和HBPM的区别特征
从表中不难看出，ABPM比HBPM的数据更有参考价值。首先，当使用ABPM而不是HBPM来评估血压时，有更多证据表明降压治疗与改善心血管预后之间的关联；第二，尽管HBPM设备可能很容易获得，但许多设备都没有经过验证，尤其是在网上购买的情况下；第三，并不是所有高血压患者都能遵守HBPM监测要求，更别说是要长期坚持了。
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哪些人需要测量动态血压？
在诊室或家庭血压测量中血压不稳定和/或波动较大的患者，都是ABPM的理想人选，这些患者更有可能患有白大衣高血压（WCH）或隐匿性高血压（MH）。根据《指导建议》，对于疑似WCH和MH患者，建议使用ABPM进行监测确诊。
此外，ABPM还可应用于出现晚期靶器官损害、继发性高血压、难治性高血压的患者，同时可用来监测降压药物治疗。对于工作压力较大、疑似高血压患者，由于他们在工作场所的血压会高于早晨的家庭自测血压和诊室血压，ABPM有助于帮他们更好确诊。
图3：ABPM临床指征
至于为什么会特别建议亚洲人群进行ABPM，原因在于在亚洲人中，隐匿性（未控制）高血压、清晨高血压和夜间高血压的患病率均高于西方人，且高血压相关并发症也有种族差异。虽然冠心病是西方高血压或者最常见的并发症，但在许多亚洲国家，高血压患者卒中的发生率高于冠心病，且亚洲患者高血压与卒中发生的相关性也显著高于西方人。
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如何进行ABPM？
对于如何测量，《指导建议》给出的答案是：首先，测量时使用建议使用非优势臂，并应使用臂围合适的袖带。在测量当日，日间保证每隔15-30分钟进行一次测量，而晚上保证每30-60分钟测量一次就足够了。总体而言，24小时内至少应保证70%的读数有效，且至少应有20个日间测量值、7个夜间测量值有效。
在测量过程中建议使用已经过验证的ABPM设备，及可提供相关数据的软件。至少应包括所有血压读数的详细信息，包括日间及夜间平均收缩压、平均舒张压、心率，夜间收缩压和舒张压的百分比变化，以及24小时、日间和夜间加权平均收缩压、舒张压和脉搏率汇总统计数据等。
此外，在正常工作日（划重点：不是周末或异常安静的一天）进行ABPM更能反映患者典型血压特征的数据。
《指导建议》同时指出，由于血压通常在早晨（或清醒期）较高，夜间（或睡眠期）较低。因此，夜间血压可能是最可重复、可靠的ABPM风险分层参数之一；另一个重要的血压参数是早晨测量的“晨峰”（即夜间最低血压与醒来后2小时测量的清晨血压之间的差值）。
这两个血压值重要的原因在于，首先当夜间血压≥/70mmHg，可提示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）等共病的存在，且夜间血压升高与卒中等相关心血管事件有关。而清晨血压升高也与心脑血管不良事件，特别是出血性卒中风险增加相关。
图5：ABPM测量的血压情况
需要注意的是，夜间血压预期的生理下降为10%（杓型），当夜间血压下降10%被定义为非杓型；睡眠时血压升高（血压下降0%）、甚至可能高于日间水平（如夜间高血压）的情况定义为反杓型。而深（超）杓型是指夜间收缩压和/或舒张压明显下降20%。
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ABPM测量目标值
应用ABPM进行诊断高血压时应基于以下阈值。
图6：ABPM临床诊断阈值
若患者平均24小时血压≥/80mmHg，可诊断为持续性高血压；若患者平均日间血压≥/85mmHg，则可诊断为日间高血压；若患者平均夜间血压≥/70mmHg，则可诊断为夜间高血压；若患者平均清晨血压≥/85mmHg，则可诊断为清晨高血压。
但诊断隐匿性高血压就相对复杂一些，需要满足这些条件：
1.诊所血压/90mmHg；
2.24小时动态血压≥/80mmHg；
3.日间血压≥/85mmHg（可能为日间隐匿性高血压）；
4.夜间血压≥/70mmHg（可能为夜间隐匿性高血压）；
5.和/或清晨血压≥/85mmHg（可能为清晨隐匿性高血压）。
当满足上述情况时，可诊断为隐匿性高血压。
《指导建议》同时强调，只有长期持续的降压治疗，才能获得理想降压效果。在实现良好的血压控制并记录后，使用ABPM进行定期重新评估将有助于患者维持24小时血压控制，最好的方法可能是根据每位患者的风险状况来确定ABPM评估的频率。
表2：ABPM的降压目标阈值
需要注意的是，对于不稳定的高危患者，24小时内严格控制血压尤其重要，更频繁地（如每隔几周）进行一次ABPM是需要的。
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ABPM的实践要点
让我们我们一起来总结一下ABPM在临床实践时的要点。
图7：ABPM实践要点
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ABPM使用的局限性
《指导建议》在最后指出，虽然ABPM设备在某些亚洲国家广泛使用。但目前由于成本（是否可报销）和可操作性问题，可能会限制ABPM在某些环境和/或国家的使用。
在日本，ABPM由国家健康保险计划报销，有数据估计，日本采用ABPM进行高血压监测能在10年内节省10万亿日元支出，同时减少患者超过次卒中、挽救近条生命。
除了成本和使用经过验证的设备的因素外，还有诸多因素决定是否使用ABPM以及多久使用一次。包括患者参与度、可接受性，医生自身对ABPM了解的程度、医生患教情况，以及可用资源（包括人员配置和资金）。
《指导建议》提出，目前需要改善APBM设备的供给情况、提供医师培训，并开发适当的教育材料，以促进ABPM在亚洲地区更广泛使用。
好啦，经过这篇文章的学习，你对ABPM了解了多少？你会为患者进行动态血压的监测吗？留言区等你！
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本文作者：辣酱
原标题：《?最新动态血压监测指南公布，6张图帮你搞懂》