高血压脑出血内镜周刊
第11期
神外前沿讯，高血压脑出血的救治，是目前中国市县级神经外科最主要开展的业务之一，但目前尚存在很多不规范之处。在此背景下，刚刚成立不久的中国内镜治疗高血压脑出血协作医院，推动高血压脑出血的规范化治疗。（点此注册加入协作组）
目前，高血压脑出血的外科干预的必要性和效果，在国际上还存在一些争议。究竟哪些类型的高血压脑出血能够获益于手术治疗？治疗效果又与什么因素相关？显微镜、内镜和锥颅抽吸，这三个外科干预手术，又各有什么利弊？
近日，中国神经内镜治疗脑出血技术推广会在医院举行。（日程详见：日程
中国神经内镜治疗脑出血技术推广会暨第三届内蒙古自治区神经内镜学习培训班
9月19-21日内蒙古巴彦淖尔）
医院神经外科苏宁教授出席此次会议，并就上述问题接受了《神外前沿》新媒体的专访。
医院，苏宁教授从事神经外科工作近40年，见证了内蒙古神经外科发展的历程。苏宁教授走遍了大部分内医院和设有神经外科的病房，对推动内镜治疗高血压脑出血事业充满热情，并对其有着深入的认识和丰富的经验。
以下为访谈内容：
神外前沿：关于国内高血压脑出血外科干预的历史，您能不能简单介绍一下？
苏宁：我上世纪80年代初毕业于哈尔滨医科大学。然后分配医院，就一直从事临床工作。年一86年，医院参加卫生部举办的神经外科培训班。那时对于高血压脑出血，诊断就是个问题。医院没有CT，只有通过A超看中线是否移位，然后再做颈动脉穿刺脑血管造影，确定出血的位置在哪侧。当时高血压脑出血的治疗上，就是常规的马蹄瓣切口开颅。还没有显微镜，是在裸眼下手术。止血用单极电凝，也很困难，治疗效果当然很差。
神外前沿：进入90年代后，有什么变化？
苏宁：90年代初我医院神经外科，我们单位买了国产的显微镜，在显微镜下做手术，效果就不一样了。这里有了CT，MRI，诊断比较明确，那时我们开展锥颅穿溶术，还获内蒙古自治区科技进步三等奖。我们很早就又开展了立体性定向吸手术。并建立了初期的微创理念。比盲穿准确，而且抽吸穿刺针的内径较大，吸出率也高，效果相对就好点。
从十、十一五期间，在年左右，医院赵继宗院教授课题团队开展的《高血压脑出血的微创小骨窗显微血肿清除术的治疗研究》领下开展次此项枝术，在中华系列杂志发了论文，并一直应用到现在。还不断改进，目前我科小骨窗清除血肿枝术很稳定，病倒数和经验是丰富。当医院张亚卓教授举办的全国神经内镜学习班。
年，我们买了第一台神经内镜，开始开展内镜下垂体瘤、脑积水三脑底造瘘术、蛛网膜囊肿和高血脑出血等手术。现在我科开颅手术做高血压脑出血，就是针对脑疝的病人，出血量量特别大、毫升以上的，出血范围比较广，而且术后可能会出现有严重脑水肿的病人，我们才做大骨瓣减压手术下的显微血肿清除术。清除率也很高，主要是患者死亡率明显降低。
大面积脑出血的预后问题，可想而知，包括植物生存问题、生存质量问题和家庭社会负担问题等，但是常规的在60毫升左右的高血压脑出血，我们现在极力推荐用内镜做微创手术。
内镜优点就是血肿清除率高，没有死角。而且术中就能判断清除率，虽然显微镜也可以做到，但是要有牵拉，会对脑组织有损伤，另外也有些死角看不到。
内镜的优势就是在很小的视野下，通过小骨窗或者一个小孔洞。比如我们现在做的比较好是脑室出血，有原发的，也有丘脑出血破入脑室的，钻一个骨孔，然后在通道下血肿清楚除效果最好。有的时候甚至术后都不放置引流管，术后做几次腰穿就解决了。患者很快就清醒了。住院时间也明显的缩短，预后也很好。我科有的病人术后两周左右，就能站起来行走。所以我们感觉，现在内镜在国内各医院都在开展，得到蓬勃发展。
神外前沿：你们现在为什么不采用钻孔抽吸尿激酶引流了？
苏宁：此术式术后长程的外引流时间，因为穿刺后每天都要血肿腔内注入尿激酶，至少要三、四天，甚至一周才能拔管，这样就会增加感染的风险，术后管理和护理工作量也加大。但是在显微镜下和内镜下手术一次就可以全部清除，不用下引流。我们用铣刀铣出2.5到3厘米的小骨窗，通过这个小骨窗进行手术，术后严密缝合硬脑膜，骨窗复位，这对病人的心理负担和外观都特别好。
神外前沿：内镜和显微镜如何选择？
苏宁：不管是基底节、额颞叶、顶叶还有小脑出血。外科干预的预后都很好，目前不一定非要强调用内镜不可。我认为对医生来说，掌握哪个技术就可以用哪个技术为病人解除病痛。但医学枝术是在不断近步和发展的，你不学习新枝术就会被淘汰。
神外前沿：还有一个医疗可及性问题，因为高血压脑出血都是急症入院的，有观点认为显微镜比较快捷，内镜准备时间长？而且有些神外中心的内镜手术排期很紧张，脑出血急诊手术很难使用上内镜？
苏宁：医院，包括我们内蒙地医院，还没有配备神经内镜。有枝术掌握培训问题，有购置经费间题，医院管理者的理念问题。使用内镜排期真正的问题，只看医生是否习惯和科室管理。另外，内镜的准备时间，按理说和显微镜是没有什么差别的。因为第一台镜子和光纤电源线都消好的，第二台光源线才上无菌套也很方便的。
神外前沿：急性缺血性脑卒中公认药物是有效的，但出血性脑血管病外科干预始终有争议？就是干预之后有没有效果？
苏宁：刚才我说的赵继宗院士主持的研究项目中，就包括高血压脑出血的手术适应症。研究选择病人个性化治疗。对幕上高血压脑出血定了一个标准是30毫升，20毫升以下的出血自我吸收就行了。除了脑疝必须干预之外，神经外科主要针对血肿量大的出血。目的仍是患者尽快摆脱占位压迫和血肿分解代谢产物以后对神经元和传导束的损害。这部分病人预后与保守治疗有明显差异。
欧美对此也分两类观点，北美发达国家，还是主张外科积极干预，日本和欧洲部分地区如土耳其等，选择保守的多一些。
神外前沿：日本为什么选择保守？
苏宁：日本现在是世界上排名第一的医疗保健体系，高血压脑出血的发病，大部分都是70岁以上的。而中国现在是什么情况，高血压脑出血平均发病年龄逐年有年轻化趋式。现在临床上经常看到30多岁的患者就脑出血倒下了。这么年轻的病人，如果不积极外科干预病人可能就醒不了。或者是预后很差、死掉了，这个家庭就完了。所以“健康中国"，重点应该放在预防和普及高血压、动脉硬化常识上。建议国家教育部门把医学常识课程纳入国民教育体系中，初中教材就应增加卫生健康与青少年建身的意义。
外科医生不是要抢病人做手术，而是外科干预后，这部分病人可以得到较好的预后。好多病人可以重返工作岗位，最起码争取能生活自理。医院的总结，医院的总结，外科干预的效果与保守相比，是有明显差异的，这个在外科领域是早有共识和定论的了。
神外前沿：外科干预的标准是什么？
苏宁：格拉斯评8分以下，幕上血肿量超过30毫升的，幕下10毫升以上。做手术干预要比保守治疗好。如果只有20毫升出现，格拉斯评分15分，血肿吸收就可以了，没有必要外科干预。
目前，高血压脑出血是北方发病率比较高，由于饮食习惯、生活习惯等问题，而且发病年龄在逐渐下降。家属现在普遍要求很高，希望手术治疗。南方发病相对少，但是现在流动人口增多，很多北方人到南方生活。
神外前沿：外科干预的价值？
苏宁：高血压脑干出血和脑疝的病人，外科手术干预是救命。基底节出血，外科是主要为了保护脑功能，争取让患者重回社会，生活能自理，以减轻家庭负担和社会负担。现在，高血脑出血是造成农村人口家庭返贫的主要问题，比癌症更为突出。
神外前沿：高血压脑出血的内镜技术和显微镜相比有什么不同？
苏宁：内镜能到的位置比显微镜深，像脑室出血，过去用显微镜做的创伤太大，很多就不做了，而内镜做脑室血肿清除，确实优于显微镜。
神外前沿：医院开展内镜手术，需要注意什么？
苏宁：医院开展的很好，设备和人员素质都很不错，但是偏远的旗县，尤其是我们内蒙古纯牧区的旗县，有些只有三、四万人口，位置偏远，交通不方便，大部分都是汽车转运。当地脑出血的高危人群怎么办。我们现在下乡也是和当地*府联系，如果掌握内镜有困难，最起码也应该配备个显微镜，掌握小骨窗血肿清除技术，能够先解决救命的问题。
开展神经内镜工作，第一个就是培训的问题，这次胡志强教授我们组织的培训班，就是要放到基层。刚才的培训班上，其中一个组十个学员，只有一名医生拿过镜子，还是唐都院医的，更多的学员还都没见过神经内镜。
神外前沿：急性缺血性血管病，溶栓后脑出血的，外科干预风险高在哪里，该不该干预？
苏宁：外科干预的话，风险肯定高，因为患者溶栓时是双抗或者三抗，和再通后的超灌注，脑出血是溶栓的并发症。医院外科不会拒绝这部分病人，但需要稳定一两天，该处理还要处理。
神外前沿：这个手术和高血压脑出血的手术，有什么区别吗？
苏宁：病情复杂，治疗上要全面评诂。第一，如果凝血差，就当机立断，当天补两个单位的血小板，先控制颅压。如要控制好了，我们手术操作要尽量创击小。因为是急性期，开刀切口越大患者风险就越大。这时内镜的优势就显现出来了，这部分出血大部分都是多点的、弥漫的。多数需要开颅手术去骨瓣减压后的病例，术后经常出现又渗血，所以很多外科不愿意接。
受访专家简介苏宁教授，医院神经外科主任医师，硕士研究生导师。担任内蒙古医学会神经外科专业委员会副主任委员。内蒙古自治区医师协会神经外科医师分会副会长。中华医学会会员，中国红十字会会员、世界神经外科联合会(WFNS)会员、内蒙古科技厅高层次科技人才信息系统（专家库）成员，内蒙古自治区人事厅高评委委员，内蒙古自治区卫生厅专家评审组成员，内蒙古自治区医学会医疗事故鉴定专家，中华人民共和国执业司法医学鉴定师，国家临床重点专科评估技术专家等学术职务。曾获内蒙古卫生厅科技进步奖三项。在国家和省级杂志发表论文40余篇。于—年医院神经外科进修一年，—年在美国杜克大学医学中心神经外科做高级访问学者研修一年。擅长急、重症颅脑损伤的救治，脊髓及颅内肿瘤、脑血管疾病诊断及治疗。
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