高血压的分级，治疗时机及目标
高血压的分级高血压的治疗时机和目标1.降压药物治疗的时机65~79岁的普通老年人，血压≥/90mmHg时推荐开始药物治疗，≥/90mmHg时可考虑药物治疗。≥80岁的老年人，收缩压≥mmHg时开始药物治疗。2.降压药物治疗的目标值65~79岁的老年人，首先应降至＜/90mmHg；如能耐受，可进一步降至＜/90mmHg。≥80岁的老年人应降至＜/90mmHg。温馨提示：双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年人降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低。3.特殊人群降压药物治疗的目标值合并糖尿病：推荐血压控制在＜/90mmHg，若能耐受，进一步降低至＜/80mmHg，推荐舒张压尽量不低于70mmHg。合并冠心病：对于＜80岁者，血压控制目标为＜/90mmHg；若一般状况好、能耐受降压治疗，尤其伴既往心肌梗死者，可降至＜/80mmHg；对于≥80岁者，血压控制目标为＜/90mmHg，如耐受性良好，可进一步降至/90mmHg以下。合并缺血性卒中或短暂性脑缺血发作：一般应将血压控制在/90mmHg以下。合并心力衰竭：应首先将血压控制在＜/90mmHg，若能耐受，进一步降至＜/80mmHg。老年高血压的临床特点1.单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的60%~80%，大于70岁的高血压人群中，可达80%~90%。舒张压＜60mmHg的患者，若收缩压＜mmHg，可不用药物；若收缩压为～mmHg，可用小剂量降压药。推荐药物：利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、二氢吡啶类钙拮抗剂（氨氯地平、非洛地平缓释片等）。2.体位性低血压老年高血压患者需要测量卧位、立位血压。体位性低血压（OH）指由卧位转为直立位时收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg。推荐药物：选择可改善大脑血流量的降压药物，如ACEI或ARB，并从小剂量起始。避免使用：可加重OH的药物，如α-受体阻滞剂、利尿剂、三环类抗抑郁药物等。3.昼夜节律异常根据夜间血压（22:00—8:00）较白天血压（8:00—22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为杓型：10%~20%，非杓型：＜10%，超杓型：＞20%，反杓型：夜间血压＞白天血压。≥60岁的老年人中，非杓型血压的发生率可高达69%。非杓型（＜10%）或反杓型（夜间血压＞白天血压）：需要降低夜间血压。可于晚间（17:00—19:00）进行适当的有氧运动（大约30min），有助于纠正血压节律异常；药物治疗首选24h平稳降压的长效降压药物。若夜间血压控制仍不理想，可改为晚间或睡前服用。超杓型（＞20%）：需要降低白天血压。清晨服用长效降压药（如氨氯地平、非洛地平缓释片等），避免夜间服用降压药，否则会加重超杓型血压模式。4.餐后低血压指餐后2h内收缩压较餐前下降20mmHg以上；或餐前收缩压≥mmHg，而餐后＜90mmHg。在我国住院老年患者中发生率可高达80.1%。药物治疗：服用α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖50mg，可显著降低餐后胃肠道的血流量，减少餐后收缩压和舒张压的降低，适用于合并糖尿病的老年患者。非药物治疗：饮水疗法：自主神经系统功能障碍的患者，餐前饮水~ml可使餐后血压下降幅度减少20mmHg，并有效减少症状的发生。减少碳水化合物摄入：与蛋白质和脂肪相比，碳水化合物在胃中的排空最快，诱导胰岛素释放作用最强，因此摄入富含碳水化合物的食物更容易导致餐后血压迅速下降。中国人早餐以碳水化合物为主，因此，早餐后低血压最为多见，可适当改变饮食成分配比，适当减少碳水化合物摄入。5.晨峰血压升高我国老年人晨峰血压增高的发生率为21.6%。选择24h平稳降压的长效降压药可以控制清晨血压的大幅波动，并能减少因不能按时服药或漏服导致的晨峰血压增高。非杓型或反杓型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药。超杓型者，可以尝试在长效降压药物的基础上，清晨加用短效降压药抑制血压晨峰。老年高血压降压药物的选择推荐使用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB进行降压的起始和维持治疗；对于大多数高于靶目标值20mmHg以上的老年患者，起始治疗可采用两药联合；如果两种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB三种药物联合治疗，或使用单片复方制剂；不推荐两种RAS抑制剂联合。温馨提示：噻嗪类利尿剂：包括氢氯噻嗪和吲达帕胺，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。利尿剂单药治疗推荐使用小剂量，以避免不良反应发生。β-受体阻滞剂：对于降低卒中事件发生率，β-受体阻滞剂并未显示出优势。因此，不建议老年单纯收缩期高血压患者和卒中患者首选β-受体阻滞剂，除非有β-受体阻滞剂使用强适应证，如合并冠心病或心力衰竭。若需3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。End-「有用就扩散」
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