作者：吴肇贵王卓医院心内科
点评专家：周医院心内科专家点评点评专家：周欣教医院心内科，医学博士，副教授/副主任医师，硕士研究生导师；中华医学会心血管病学分会青年委员、中国医师协会高血压专业委员会委员。主要研究领域为高血压和冠心病的基础与临床研究，在上述领域发表SCI论文70余篇；作为负责人承担国家自然科学基金4项，作为课题骨干参与十三五国家科技重大专项和国家自然科学基金重点项目各1项；年获天津市青年科技奖；年-年在美国西北大学做高级访问学者。//////////
经导管二尖瓣反流（Mitralregurgitation,MR）治疗在近年来发展迅速，其治疗方法主要包括缘对缘修复、瓣环成形、腱索植入和二尖瓣置换等，其中以雅培公司的MitraClip系统为首的缘对缘修复技术是目前全球最流行的经导管MR治疗方法，也是唯一获得美国美国食品医药管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）认证的治疗方法。里程碑式的EVERESTⅡ系列研究证实了MitraClip系统在外科手术高危的原发性MR患者中的有效性和安全性，使之在年在美国获批上市。年，尽管伴随着矛盾与争议，MitraClip系统在COAPT研究公布之后再次获得了美国FDA的批准，增加了继发性MR的适应症。
年上市的第三代MitraClip系统改良了输送系统，三层双调弯设计使之更容易通过股静脉房间隔入路输送设备；新增加的XTR将ClipArm和Gripper的长度分别增加了约3mm，使之适用于不同的瓣叶条件。
EXPAND研究是第三代MitraClipNTR/XTR系统的首个上市后注册研究。该研究是继EVEREST研究之后首个完全以超声核心实验室报告作为临床结局指标的研究，保证了MR程度这一验证手术有效性指标的数据可靠性。此外，该研究在终点设置上除MR程度、死亡以及主要不良事件（MajorAdverseEvents,MAE）等超声和临床终点外，还加入了心衰症状和生活质量（QualityofLife,QOL）的改善情况，为手术所能带来的更多获益提供依据。
研究结果证实，无论在原发性MR还是继发性MR患者中，MitraClip系统均能显著改善MR程度，同时安全性良好。在总体患者中，EXPAND研究术后1年MR≤2+的比例为97.5%，明显高于EVERESTⅡHigh-Risk研究中的83.6%，14.9%的死亡率也明显低于后者的22.8%。在原发性MR患者中，EXPAND研究的术后MR≤2+比例和1年死亡率分别为97.2%和12.5%，同样优于STS/ACCTVT注册研究的91.8%和25.8%。在继发性MR患者中，EXPAND研究的术后1年MR≤2+比例和死亡率分别为99.6%和14.9%，相较于COAPT研究的94.8%和19.1%表现更佳。同时，患者在心肌梗死、卒中、单瓣叶钳夹（Singleleafletdeviceattachment,SLDA）、瓣叶损伤、二尖瓣狭窄以及再次接受二尖瓣手术等方面发生率均较低。以上结果表明，与上一代设备相比，新一代的MitraClipNTR/XTR系统拥有更好的临床效果，同时安全性良好。此外，EXPAND研究还证实，接受MitraClip治疗的患者在纽约心脏协会（NewYorkHeartAssociation,NYHA）心功能分级和堪萨斯城心肌病问卷（KansasCityCardiomyopathyQuestionnaire,KCCQ）评分上均有显著改善，提示这一治疗手段能够在改善临床结局的基础上进一步改善患者的症状和生活质量。
值得一提的是，在MITRA-FR和COAPT两大研究的矛盾结果公布之后，MitraClip对于继发性MR的治疗效果一直存在争议。部分学者认为，两项研究结果的差异主要源于入选患者在MR严重程度、心衰严重程度以及背景药物治疗等方面均有所不同。EXPAND研究的继发性MR亚组数据显示，MitraClip治疗后患者的MR改善和临床结局较COAPT研究结果更优。尽管横向比较缺乏统计学效力，但也显示了新一代设备在继发性MR患者中的应用前景，期待更有针对性的随机对照研究得以实施。
尽管MitraClip不断取得佳绩，但实际上缘对缘修复技术并非外科MR治疗的最佳技术，也并不适用于全部MR患者。随着更多经导管二尖瓣修复技术和如今百家争鸣的二尖瓣置换技术的不断发展和进步，经导管二尖瓣介入治疗的时代必将到来。
研究背景TCT｜GlobalEXPANDMitraClip系统于年获得FDA的批准，用于治疗外科手术高风险的原发性或退行性MR的患者。年以来，MitraClip系统已经在世界范围内植入了超过10万例患者，其治疗严重MR的安全性和有效性已经得到证实。第三代MitraClipNTR/XTR系统于年上市，其通过改良传送导管提高了操作的便捷性，新推出的XTR还增加了钳臂的长度，使之适用于不同的瓣叶条件。EXPAND研究是一项旨在评估MitraClipNTR/XTR治疗MR的临床疗效的上市后注册研究，其30天随访结果已于今年的ACC大会上公布，此次TCT大会上发布了该研究的1年随访结果。
研究设计TCT｜GlobalEXPANDEXPAND是一项前瞻性、国际多中心、单臂临床研究，于美国和欧洲的57个中心共纳入例接受MitraClipNTR/XTR系统治疗的患者，在出院后30天和12个月分别进行随访（见图1）。所有超声心动数据均由独立的超声核心实验室分析，包括MR病因、MR严重程度、详细的二尖瓣瓣膜解剖特征、左室内径测量。MAE由独立的临床事件委员会裁定，包括全因死亡、心肌梗死、脑卒中及需要手术治疗的器械相关并发症。SLDA及瓣叶损伤由独立的医师委员会判定。
图1.试验设计
主要终点事件：30天或1年时MR≤2+；
次要终点事件：全因死亡、心衰再入院、MAE、超声评估的左室重构、NYHA心功能分级改善和KCCQ评估的QOL改善。
研究结果TCT｜GlobalEXPAND年08月至年03月期间共纳入例患者；平均年龄77.3±9.7岁，其中55%为男性，61%来自欧洲，39%来自美国。
在术后MR严重程度方面，随访30天，25.7%的患者二尖瓣无反流或有微量反流，MR≤1+的患者达到88.8%，MR≤2+的患者则达到97.8%；随访1年，18.9%的患者二尖瓣无反流或有微量反流，MR≤1+的患者达到89.2%，MR≤2+的患者则达到97.5%（见图2）。按照原发/继发MR进行分组，随访30天，原发性患者MR≤1+占87.0%，继发性患者MR≤1+占90.1%。随访1年，原发性患者MR≤1+占84.5%，继发性患者MR≤1+占93.0%（见图3）。
图2.MR严重程度
图3.原发与继发MR严重程度
在功能和QOL改善方面，随访30天，心功能≤Ⅱ级达80.1%，与基线心功能水平相比显著改善（P0.），KCCQ评分也较基线增加19.3分（P0.）；随访1年，患者心功能同样较基线改善（P0.），心功能≤Ⅱ级达80.3%，KCCQ评分也较基线增加21.6分（P0.）（见图4）。
图4.NYHA心功能分级及KCCQ评分
MAE方面，随访1年，与原发性MR相比，继发性MR全因死亡率有增加的趋势，但差异无统计学意义（17.7%vs.12.5%，P0.）；其他MAE发生率均较低（见图5）。
图5.死亡率和不良事件
研究结论TCT｜GlobalEXPAND1.该研究代首次显示了使用第三代MitraClipNTR和XTR系统治疗原发性和继发性MR的1年临床疗效。
2.与前几代相比，第三代MitraClipNTR/XTR系统能够更好的将二尖瓣反流降低至MR≤1+水平，并使其保持至术后1年。
3.显著降低的MR水平使得术后1年患者的QOL和心衰症状持续改善。
4.更大尺寸的XTR的加入和输送系统的改良使得降低MR的效果进一步提升，同时并不增加不良事件的发生。
团队介绍医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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