主持
王吉云教授首都医科医院
1嘉宾
叶平教授医院
钱菊英教授医院
彭道泉教医院
Part
1
叶平：ESC危险因素管理"心"热点
1.血压管理：BPLTTC研究
BPLTTC研究探讨了降压治疗对不同心血管病状态及基线收缩压患者心血管结局的影响，是一项规模最大的研究，综合48个试验、近35万例患者。这些患者被分为有或无心血管病史两组，并根据收缩压分为7个亚组。主要研究终点为主要心血管事件，包括致命或非致命性卒中、致命或非致命性心肌梗死或缺血性心脏病，或导致死亡或需要住院治疗的心力衰竭。结果发现，无论研究开始时是否存在心血管病，每降低5mmHg收缩压均可以降低主要心血管事件约10%，脑卒中风险降低13%，心衰风险降低14%，心血管死亡风险降低5%。BPLTTC研究提示，降压药物的使用不应仅仅基于心血管疾病诊断史或目前的血压。当个体心脏病发作或脑卒中的概率增加时，降压类药物应当被视为降低心血管风险的有效工具。2.血脂管理有效的降脂治疗，已成为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）管理的基石，但他汀治疗后仍存在心血管残余风险，其中甘油三酯是他汀治疗后心血管残余风险的重要组成部分。ApoC-III、ANGPTL3成为甘油三酯治疗的新靶点，ESC年会上公布了两项针对ApoC-III、ANGPTL3靶向治疗高甘油三酯血症的热点研究。在ApoC-III研究中，与安慰剂相比，反义寡核苷酸靶向ApoC-lIl（AKCEA-APOCIII-LRX）显著降低高甘油三酯血症合并心血管疾病患者的甘油三酯和极低密度脂蛋白，具有良好的安全性和耐受性，注射部位的不良事件最为常见，对血小板计数无明显影响。结果表明，靶向APOC3mRNA可以降低高甘油三酯血症患者的残余心血管疾病风险Vupanorsen是一种针对ANGPTL3mRNA的N-乙酰半乳糖胺的反义药物，ANGPTL3研究显示，与安慰剂相比，Vupanorsen可降低62%的ANGPTL3水平，显著降低53%的总血浆甘油三酯，可明显降低含载脂蛋白B的动脉粥样硬化脂蛋白水平，并显示出良好的安全性和耐受性。这些结果表明，Vupanorsen可能为降低心血管风险提供一种新的策略。专家讨论王吉云教授：BPLTTC研究为临床带来什么启示？对于合并或不合并冠心病的患者，如何设置降压目标值？
钱菊英教授：BPLTTC研究是一项大型荟萃分析，纳入不同血压水平以及不同疾病状态的患者，结果显示不论患者基线状态如何，均可通过降压治疗产生获益，血压mmHg的患者也有获益。
血压与心血管事件之间，尤其是与心脏缺血事件之间，存在J型曲线。对于冠心病患者，本身存在狭窄病变，如果血压过低，灌注压过低，狭窄下游的心肌灌注会减少，因此，冠心病患者血压过低存在一定风险。在BPLTTC研究中，血压mmHg的患者通过降压也能获益，如何理解这一现象？临床实践中，有时给予降压药的目的可能不是降低血压，而是保护心脏，例如β受体阻滞剂能够降低心肌耗氧量，降低心率；RAAS抑制剂能够改善心室重构，从而产生获益。因此，个人认为，BPLTTC研究的结论可能不能外推到没有任何新血管疾病的正常人群。王吉云教授：BPLTTC研究为中青年和老年高血压人群的管理带来哪些启示？彭道泉教授：BPLTTC研究显示，降压治疗对不同血压水平的人群均有获益，血压mmHg组的获益最大，超过血压mmHg组，这一结论可能与既往研究有所不同。中青年高血压患者多表现为舒张压升高，更多合并血脂异常、代谢综合征，靶器官损伤的发生率较低；老年高血压患者以收缩压升高为主，反映血管硬化，更多合并冠心病、慢性肾病等。在治疗方面，年轻患者应以"调整生活方式+ACEI/ARB或β受体阻滞剂"治疗为主；老年患者主要选择改善容量状况的利尿剂等。王吉云教授：在血脂管理方面，如何权衡对LDL-C和甘油三酯的干预？叶平教授：甘油三酯目前受到越来越多的重视，相关药物也在不断研发中，以靶向治疗药物为主。一方面，我们期待针对甘油三酯治疗的相关研究的结果，另一方面，考虑到血脂异常对心血管疾病的影响和危害，对于极高危患者，在LDL-C达标的前提下，应该对甘油三酯进行干预。王吉云教授：从临床角度出发，哪些患者需要特别