致辞
新冠肺炎疫情发生以来，在*中央国务院的领导下，全国上下积极投入疫情防控，众志成城共克时艰，经过艰苦的努力，全国疫情防控形势持续向好。在疫情防控期间，城市社区和县域基层作为疫情防控的一线，全国四百万基层医疗卫生人员在疫情防控中发挥了独特的重要作用，得到了社会各界一致好评和充分的肯定。但此次疫情也暴露了我国当前医疗卫生服务系统存在的一些问题，如基层服务能力有待进一步提高，基层传染病的防控体系需进一步完善，分级诊疗制度推进仍需进一步加强等。
后疫情时期，基层卫生发展策略是一个重要课题，亟需卫生行*人员和社区管理者共同探讨、群策群力。为此，中国全科医学网（
3月2日，国家卫健委印发《关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》指出，基层医疗卫生机构要结合区域疫情防控态势，进一步强化工作责任，统筹做好疫情防控和日常诊疗、慢性病的管理和健康指导工作。在国家*策的顶层设计下，我国各地积极探索平战结合创新慢性病服务管理模式，进一步深化服务内涵。为此，本期聚焦于“基层慢病管理创新模式探讨”，特别邀请到国家卫健委卫生发展研究中心基层卫生研究中心副研究员张艳春，海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会副会长、四川省全科专家工作室主任赵光斌，四川省成都市武侯区火车南站社区卫生服务中心主任罗晓露，天津市河西区陈塘庄街社区卫生服务中心主任张荣慧进行主题发言和互动交流。
01
后疫情期慢病管理医防融合模式探讨
国家卫健委卫生发展研究中心基层卫生研究中心张艳春副研究员主要从概念与*策进展、典型地区实践与成效、存在问题与挑战、后疫情期发展建议四个方面进行了后疫情期慢病管理医防融合模式的介绍。从全国来看，当前慢病管理医防融合主要有三种类型：
第一种是基于基本公共卫生服务项目开展的高血压患者管理医防融合，代表地区有宁夏、浙江温州（洞头、瓯海）和湖南长沙县。其主要特点是：以基本公共卫生服务项目为基础；与家庭医生签约服务结合；高血压防治注重三高管理；基层医疗卫生服务功能整合、信息化支撑；上级机构一般发挥技术指导或转诊作用。以浙江温州为例，高血压医防融合主要从以下几个模块展开：一是建立1+X+1团队，畅通预约门诊、检查和转诊通道；二是建立等候区、健康体检区和健康管理区，实现服务功能和流程改造，提高服务效率；三是信息平台改造，包括HIS、LIS等模块融合；四是规范筛查、管理标准和流程，实现服务内容融合；五是在能力提升、绩效、用药等方面完善保障机制。
第二种是在基层医疗卫生机构开展的医防融合模式探索，如北京市方庄社区卫生服务中心、天津市河西区陈塘庄社区卫生服务中心，以及重庆沙坪坝渝碚路社区卫生服务中心的“五融合模式”。重庆的“五融合模式”主要从以下几个模块展开：一是在管理方面，实现临床和公卫服务由“一把手”管理，建立分工协作机制；二是在团队方面，把临床、公卫和医技人员重新编入团队，实现分组分片管理；三是流程改造，实现挂号-公卫-候诊-就医的一站式流水线工作；四是在绩效考核中体现医防融合；五是信息融合，在医生端和患者端将多项服务内容整合，实现一站式信息管理和利用。
第三种是县域医共体下的医防融合模式探索，如福建三明尤溪县、浙江台州玉环区、河南省郸城县、江苏连云港、安徽蚌埠及云南云县等，都是紧密型县域医共体改革试点典型地区。其医防融合的主要内容和特点为：一是县域医共体内组织重构，疾控机构参与；二是疾病分级、分片管理；三是慢病门诊医保费用由家庭医生管理；四是支付方式改革；五是公卫资金统筹管理。
目前医防融合在我国还处于初步探索阶段，还存在一些问题亟待解决：一是当前医防融合的探索多局限于基层医疗卫生机构、局限于高血压或糖尿病单病种；二是作为医防融合主体的基层医疗卫生机构，人员不足和能力不足问题并存；三是慢病患者的个人自我管理与健康意识不足。
新冠肺炎疫情防控在我国取得了显著成效，对慢病管理而言最主要的经验是全社会参与、社区动员。因而，建议从以下几个角度推进后疫情期慢病管理模式创新：第一，提升基层医疗卫生机构能力，完善激励机制、推进信息化；第二，推进县域医共体下医防融合探索，在组织管理、筹资机制方面还需要探索各地试点效果；第三，发动社区、个人和家庭参与，从供需双方来提升服务吸引力。02
疫情常态化下慢病管理
四川省全科专家工作室赵光斌主任主要讨论了三部分内容：慢病的概述、四川慢病管理方式、疫情常态化下慢病管理的方法。根据《中国防治慢性病中长期规划（-年）》，慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈；病程长、预后差、死亡率高、致残率高。我国居民慢性病死亡占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。*中央、国务院高度重视慢性病防治工作，国民经济和社会发展“十三五”规划纲要和“健康中国”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，并明确了“降低重大慢性病死亡率”的发展目标。
四川慢病管理向居民提供覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务；开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作方针。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。四川慢病管理病种除糖尿病和高血压外，还有慢阻肺、脑卒中、慢性肾病、肝硬化、房颤、缺血性心脏病和乙型病*性肝炎。医院与社区卫生服务中心共同参加管理。医院均成立出院病人回访办公室，医院住院病人出院后随访与社区慢病管理结合起来，共同管理慢性病。全科医生、专科医生共同管理，医院都与社区卫生服务中心有建立了联系，专科医生参加家医签约和慢病管理。全科医生团队由全科医生、医院专科医生、社区护士和医院护士组成。医院与社区卫生服务中心实行信息对接，并实行了医疗信息共享。疫情常态化慢病管理措施包括疫情防控，慢病管理，心理咨询和健康教育。
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