CSC
“H型高血压”指伴有同型半胱氨酸（Hcy）水平升高（≥10μmol/L）的高血压。我国目前有2亿多高血压患者，每4个成年人中至少有1人罹患高血压，而其中多达3/4是H型高血压患者。H型高血压患者的主要并发症是卒中风险显著增加，是我国高血压流行病学方面极为重要的新特征。鉴于此，年9月15日，医院霍勇教授在中华医师学会第十九次全国心血管年会（CSC）上，对H型高血压从概念到理论体系进行了详细的介绍，并评估了叶酸在心脑血管疾病防治方面的价值。
同型半胱氨酸和心血管风险
早在年就有学者指出，Hcy全程参与动脉粥样硬化的发生与发展，并增加心血管事件的发生风险。过高的Hcy会引起氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤，从而破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态，诱导血管平滑肌细胞的增值和胶原合成。年，更有学者提出，Hcy是21世纪新的胆固醇。但此时临床研究并没有得到充分的肯定。
直到年发表在BMJ杂志上的一项纳入荟萃分析表明，Hcy和心血管疾病间确实存在相关性，无论是缺血性心脏病还是脑卒中，Hcy水平升高增加发病率，反之可减少发病率。Hcy水平升高与心血管疾病尤其是脑卒中的发生具有更强的关联性，Hcy升高5mol/L，脑卒中风险增加59％，缺血性心脏病风险升高约33％，全因死亡增加33.6％；而Hcy降低3mol/L可降低脑卒中风险约为24％，降低缺血性心脏病风险约为16％。中国人群数据亦证实Hcy＞9.5μmol/L时，心脑血管风险已显著增加。我国年版高血压防治指南明确将Hcy≥10μmol/L与其他已知危险因素并列为影响我国高血压患者心血管预后新的可干预危险因素之一。
同型半胱氨酸和血压的关系
年发表在JAMA上的一项调查研究显示，中国高血压患者中约有75％合并H型高血压，其中，西安、安庆、哈尔滨以及深圳超过80％。对中国安庆39,例H型高血压患者进行为期6.2年的巢式病例对照研究，结果发现高血压合并Hcy≥10μmol/L的患者，脑卒中和死亡风险显著增加，且高血压和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）TT基因型协同增加脑卒中的发生率和死亡率。
欧洲Hordaland研究指出，Hcy水平与血压水平呈连续正相关；美国NHANESⅢ调查显示，Hcy水平与女性血压水平及高血压患病率呈正相关；中国CSPPT研究也表明，中国高血压人群基线Hcy水平与血压水平呈正相关（P＜0.），基线Hcy水平与短期、中期、长期降压药干预后SBP的下降幅度呈连续负相关，治疗过程中Hcy下降与SBP下降呈正相关（P＜0.05）。
补充叶酸和脑卒中一级预防
因此，需要双管齐下，在治疗高血压的同时降低血液中的Hcy水平，才能更有效地预防心脑血管事件。补充叶酸是目前降低Hcy最为有效和安全的方法之一。年Lancet杂志上公布了一项叶酸干预随机试验的荟萃分析，入选83例患者，脑卒中作为研究终点，结果显示补充叶酸可显著降低脑卒中的发生率。中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）是迄今为止全球最大规模的“脑卒中研究”，纳入了20,例无心血管疾病的高血压患者，主要终点事件是首发脑卒中，随访4.5年后发现高血压患者补充叶酸可降低21％首发脑卒中风险。CSPPT是一项研究脑卒中精准预防效果的试验，Hcy和叶酸水平以及MTHFR基因型显著影响脑卒中预防效率，叶酸干预和MTHFR基因型对Hcy与脑卒中的发生具有修饰作用，并且对于高血压伴高胆固醇血症患者可降低31％首发卒中风险。
补充叶酸和心脑肾保护研究
慢性肾脏病（CKD）是常见的动脉硬化性疾病，一项横断面、全国性调查研究结果显示，我国成年人CKD总体患病率高达10.8％，意味着我国约有1.2亿人患有CKD。年JAmHeartAssoc的一篇文章揭示，通过叶酸治疗降低Hcy水平与CKD发生风险下降呈正相关（P=0.）。CSPPT研究补充叶酸治疗对肾功能影响的随机临床对照试验，发现补充叶酸治疗显著降低高蛋白尿，降低21％高血压患者CKD恶化风险，降低人群51％的全因死亡风险，并且提高高尿酸血症控制率。
总结
降压联合补充叶酸是我国高血压患者卒中一级预防的有效手段，可减少我国每年卒中发生人数约50万例，其中H型高血压患者获益更大。针对H型高血压患者制定了《H型高血压诊断与治疗专家共识》，共识推荐H型高血压患者除进行生活方式干预外，还应尽可能多地摄入富含叶酸的食物。应重视Hcy与高血压的关系，在体检时不要忘记检查Hcy，早发现早干预，争取带来临床最大获益。
END本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜《门诊》杂志官方