医院心内三、VIP病区主任，主任医师，教授，硕士研究生导师。济宁市首批知名专家、济宁市优秀保健专家、济宁医学会心血管病专业委员会副主任委员、济宁医学会高血压病专业委员会副主任委员、山东省医学会心血管病专业委员会高血压学组委员。年～年作为援塞舌尔医疗队心内科专家，前国家主席胡锦涛访塞期间，任高访团保健组组长，年医院研修，年到台湾高雄医科大学交流学习。近年来主编著作1部，参编著作6部，发明专利1项，发表专业论文20余篇,其中SCI收录论文2篇。
指南指出，超高危ASCVD患者降脂目标更严苛《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者血脂管理中国专家共识（）》[1]（以下简称“ASCVD中国指南”）提出，中国超高危ASCVD患者的风险分层采用严重事件+高风险因素模式，定义发生过≥2次严重的ASCVD事件，或者发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素的患者为超高危ASCVD人群。
该指南对超高危ASCVD人群提出了更为严格的降脂目标，建议LDL?C降低至1.4mmol/L且较基线降幅50%，对于2年内发生≥2次主要心血管不良事件的患者，可考虑LDL?C降至1.0mmol/L且较基线降幅50%。
一项综合13个研究中心，纳入了例既往12周内未接受过降血脂药物治疗的稳定性冠心病患者的全国多中心横断面研究[2]表明，氟伐他汀可满足中国稳定性冠心病患者的降脂需求。
不仅如此，也早已有多项研究验证氟伐他汀在其他类型患者中的疗效。
一项结合3项双盲、随机、活性药物对照、多中心、平行分组研究[3]，纳入1,例≥18岁的高胆固醇血症(LDL-C≥mg/dL，TG≤mg/dL)患者的汇总分析发现，睡前口服氟伐他汀缓释片80mg睡前口服或氟伐他汀速释剂40mg，每日两次，可降低LDL-C38%。
另有一项前瞻性、开放、随机、盲法终点研究[4]，安排例2型糖尿病伴HDL-C＜50mg/dL患者的按1:1随机接受氟伐他汀钠缓释片80mg或阿托伐他汀20mg治疗3个月，结果证实，两者疗效相当。
此外，Lips研究[5]还显示，氟伐他汀缓释片显著降低首次PCI术后患者主要心血管不良事件发生率22%。
在安全性方面，一项荟萃分析[6]纳入了72项覆盖阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管疾病事件的随机对照研究，涉及,名患者，分析结果提示，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当。另有一项针对他汀类药物相关不良事件的荟萃分析[7]对常用他汀的不良反应风险进行分析，发现在常用他汀中，不良事件发生风险为阿托伐他汀普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀氟伐他汀。
综合来看，氟伐他汀可有效降低患者血脂水平，且安全性好，可作为冠心病患者的优选降脂药物。
8年高血压的冠心病患者该如何降脂？病例资料
（本病医院田秀青医生提供）
▎基本情况：女性，68岁，因头晕1天于-07-10首次就诊。
▎现病史：患者于1天前无原因出现头晕、头痛、伴胸痛，为钝痛，无胸闷憋气，无背部放射痛，无大汗、窒息感，无发热，无咳嗽、咳痰，自测血压/95mmHg，自服“利血平2片、速效救心丸8丸”后血压降至/70mmHg，半小时后胸痛逐步缓解，“冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压”收入院。
▎既往史：“高血压”病史8年，血压最高达/88mmHg，现口服“硝苯地平缓释片”控制血压，血压控制不佳，否认“脑血管病”病史，否认有重大外伤、手术史，否认输血史，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。
▎家族史：父母亲均自然死亡，兄妹4人，健在。否认其他家族史、传染病史。
▎个人史：否认“脑血管病”病史。生长于原籍，无外地久居史，无*物及疫水接触时，生活规律。无烟酒史。
▎体格检查：体温36.6°C，血压/75mmHg，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无感染，无出血点。全身浅表淋巴结触及肿大。头颅发育正常，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆。心前区无隆起及凹陷，心界无扩大，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征（-）。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规正常，TG偏高，HDL-C偏低，LDL-C偏高（图1）。
图1：患者生化检查结果
▎心电图：窦性心律，偶发室上性早搏（可见成对），偶发室性早搏，ST-T改变。
▎胸部X线检查：双肺纹理增多，双肺内散在斑点、片絮状影子，较前片病变范减小；另于双肺见多发大小不等结节，较前片减小、部分小时；左肺上叶见类圆形无肺纹理区，大小约0.5*1.1cm，较前未见明显变化；所见段及段以上支气管开口通畅，纵隔内及双侧肺门未见重大淋巴结，双侧胸膜局限性略增厚。所见肝内多发类圆形低密度灶，胆囊内见少许片状高密度（提示胆囊结石）。
▎心脏彩超及左胸功能：左室射血分数（LVEF）63%、室间隔基底段增厚、升主动脉增宽、主动脉瓣退行性变。
▎肾上腺、肾血管彩超：双侧肾上腺区未见明显异常包块回声。
▎双侧下肢血管彩超：左侧股总静脉瓣膜功能不全、右侧小隐静脉增宽。
▎冠状动脉CT血管成像：冠状动脉CTA未见明显异常。
▎初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛），高血压病3级（很高危），血脂异常。
①初步诊疗方案。该患者为ASCVD极高危人群，降脂目标值LDL-C1.8mmol/L，调脂稳定斑块的同时需要降压，以降低总体心脑血管事件、改善循环，因此予以以下治疗方案。
表1初步诊疗方案
缬沙坦氨氯地平片
80/5mgqd
氟伐他汀缓释片
80mgqd
银杏叶片
②复查情况。缬沙坦氨氯地平控制血压效果良好，氟伐他汀缓释片使患者血脂水平稳定在正常范围（图2)，无其他不良反应。
图2患者复查生化指标情况
③病例小结。该患者为SCAD高风险因素患者，如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物。推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C1.8mmol/L。LDL-C达标后不应停药或盲目减量。建议定期复查。
④诊疗体会。合并用药的安全性是提高依从性、优化降脂治疗的关键。氟伐他汀缓释片经过CYPC9途径代谢，不受转运蛋白的影响，联用更少发生药物相互作用，同时较其他他汀类药物不良事件发生风险最低。
★专家点评
1)患者病史：患者主诉描述不准确，仅描述了头晕，未描述胸痛，与临床主要诊断不符合；患者的病史特点较全面，为诊断及治疗策略的分析做了铺垫。
2)辅助检查：该病例提供的生化检查、心电图、心脏彩超、胸片、冠脉CT等影像学检查详细全面，结合病人的临床特点，为诊断及治疗策略的提供了重要依据。
3)疾病诊断：第2诊断不准确，高血压3级（很高危），应修改为高血压病3级（很高危），因为高血压为症状，高血压病为原发性高血压诊断；其他诊断准确、全面。
4)治疗方案：该病人入院时化验低密度脂蛋白3.88mmol/L,且ASCVD诊断明确，危险等级为极高危组，推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C1.8mmol/L，依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，氟伐他汀缓释片80mgqd治疗，药物选择治疗方案合理。
5)治疗结果及随访：治疗结果复查化验LDL-C为2.8mmol/L，较入院时下降，但没有达到目标值LDL-C1.8mmol/L，应注意随访，密切
老年人；高血压
Someattentionsshouldbepaidtotheelderlyhypertensiontreatment
Aged；Hypertension
作者单位：医院心内科
通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping
.net高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题，我国有超过半数的心脑血管病发病与高血压有关。随着年龄的增加，全身血管硬化及机体的调节能力减退，血压适度升高是为了保证各脏器的血流。如图1所示，随着年龄的增加，与年轻人相比，老年人的血压曲线形态会发生明显变化，但血压曲线下面积无明显变化或稍有增加。对于年轻人而言，收缩压不太高，舒张压不太低，此时心脏做功相对较少而心脏供血较好；对于老年人而言，收缩压较高，舒张压较低，此时心脏做功相对较多而心脏供血相对不足。
1老年人高血压的特点
老年人高血压的发生与多种机制有关，包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，盐敏感性增加，以及大动脉弹性的减低等。老年高血压的发生常与上述多个因素有关。老年高血压患者的血流动力学特点是低心排出量和全身血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%。
年龄相关性的血管重构如胶原蛋白含量和胶原蛋白交联的增加，弹力蛋白含量降低、弹力蛋白断裂等使血管僵硬度增加，使大动脉对血流的储存及缓冲能力下降，造成老年人收缩压高、舒张压低、脉压增大，加重心脏负荷，降低冠状动脉血流，增加其罹患心血管疾病的危险性。
老年高血压患者中盐敏感性高血压多，这与年龄增加使肾脏对钠的排泄功能减低(可能具有某种意义上的年龄适应性保护作用)、动脉硬化使血管顺应性下降以及在摄盐稍有增加时血压即明显增加有关。老年人压力感受器敏感性降低、自主神经调节功能减退及血管顺应性降低、静脉功能不全等使血压调节能力减低，血压更易随情绪、季节和体位等变化而出现明显波动。当高血压伴有糖尿病、脑卒中、或应用大剂量利尿剂、硝酸酯类药物、α-受体阻滞剂及三环类抗抑郁药等时容易发生直立性低血压。血压急剧波动时，不良心血管事件及靶器官损害的危险明显增加[1]。
2老年人高血压的降压目标值
根据欧洲高血压指南[2]，对于老年人高血压，当收缩压≥mmHg时即应进行降压药物治疗。80岁的老年高血压患者，如果能够耐受，收缩压在~mmHg之间也应该开始降压药物治疗；对于其中收缩压≥mmHg的老年高血压患者，强烈推荐血压降至~mmHg之间。80岁初始收缩压≥mmHg的老年高血压患者，只要身体状态和精神状态良好，收缩压可以控制在~mmHg之间；但是，如果(1)在合理选择≥4种降压药物且其剂量合理，(2)降压药物引起了严重的不可接受的不良反应，如导致严重体位性低血压致颅内出血等，(3)在降收缩压达标的过程中，舒张压已降至65mmHg以下，有上述三种情况之一出现时，则收缩压≥mmHg也是可以接受的[1]。
3老年人降压治疗应注意的问题
3.1个体化治疗
绝大多数有关高血压的随机对照研究的入选人群的平均年龄在60岁左右，只有少数研究专门探讨老年人，尤其是高龄老年人的降压问题，研究的药物主要为利尿剂和钙拮抗剂(很少涉及β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂)，几乎没有研究探讨联合治疗方案的对比、不同目标血压值的对比以及在不同临床情况下如何降压。因此，对老年人的降压治疗，尤其是高龄老年人的降压治疗，目前仍然为经验性的治疗。对于具体的老年患者，我们应该充分考虑患者的年龄、靶器官损害、相关危险因素、基础血压水平及患者的耐受情况，以期最大限度的减少靶器官损害，同时又充分保证各个器官的血流灌注，以最大程度地减少由于高血压而导致的心血管事件。
3.2社会心理因素的影响
老年人由于各种原因，可能因为很小的不易觉察的心理波动即会引起明显的血压波动。在询问不少血压波动大的老年人时，他们常常说生活条件很好、什么都不缺、什么都不需要自己作等。可是，再细问发现，他们的子女多长期不在身边、没人说话、缺少交流，经常失眠，担心自己的身体等，从而出现明显的血压波动。对于血压出现明显波动的患者，不能一味的反复换药，应找出波动的内在原因再进行处理。有时心理疏导比药物更有效。
3.3基础血压水平
每个人的基线血压(血压升高前几年的血压)不同，因而其对血压水平的耐受性也不同。长期适应较高血压的患者，如果在短时间内将血压降的很正常，患者会出现器官灌注不足的问题。图2所示为不同个体增龄-血压变化曲线。病例1为缓慢升至高血压，若短时间内降至正常，则易出现不耐受情况，病例2血压攀升较为急骤，短时间降压，患者的耐受性较好些。因此，在决定降压治疗时，了解患者的血压变化情况是非常重要的。
3.4合并症多
老年人高血压常伴有冠心病、脑血管病、缺血性肾病、阻塞性肺病、糖尿病、前列腺肥大等疾病，同时服用多种药物。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管病死亡率及全因死亡率。
3.4.1合并左心室肥厚
高血压常会引起左心室肥厚，出现左心室肥厚之后心脏的供血就会相应增加，部分消耗了心脏的血流储备功能。另外，与无左心室肥厚相比，当血压下降到不太低的水平(如冠状动脉灌注压≤90mmHg)时，就会出现心脏冠状动脉血流的急剧下降，表明其调节功能明显减退。而无左心室肥厚的患者，冠状动脉灌注压降至≤70mmHg时才会出现冠状动脉血流的急剧下降(图3)。因此，对于伴有左心室肥厚的高血压患者在降压时要