精准医疗、个体化医疗时代,随着对各类慢性病认识的加深,以及各项高质量研究结果的证据支持,相关指南不断更新,更为细致的专家共识建议也相继出台。
近年来高血压发病逐渐年轻化,而中青年高血压的病理生理学特征与老年人不同,管理上需有所区别,《中国中青年高血压管理专家共识》应运而生[1];2型糖尿病患者常合并ASCVD和/或CKD,其治疗模式也开始从单纯控制血糖向改善心血管和肾脏结局转变,《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》及时发布[2]。
为帮助广大临床医生快速掌握这两项专家建议/共识的重点内容并有效运用于临床,我们有幸邀请到福建医院谢良地教授担任会议主席,上海医院李勇教医院刘靖教授对专家建议/共识进行解读,并着重提取与临床密切相关的核心内容。
刘靖教授:强调基于中青年高血压特点的管理策略,药物治疗优选β受体阻滞剂
《中国中青年高血压管理专家共识》指出,中青年高血压多呈「隐匿性」,其临床特征包括症状不明显、轻度高血压居多、以舒张压升高为主、合并超重/肥胖及代谢异常的比例高、家庭自测血压比例低、以及治疗依从性差和血压控制率低。
基于上述中青年高血压特点,专家共识建议使用家庭血压监测、动态血压监测等评估手段,筛查心血管风险因素,并强调积极的生活方式干预是降压治疗的基础。降压目标为/90mmHg,如能耐受可进一步降至/80mmHg以下。
药物治疗方面,交感神经系统活性增高是中青年高血压的重要发病机制,常伴心率增快,肾素-血管紧张素系统激活也起着至关重要的作用,因此优选β受体阻滞剂、RAS抑制剂(ACEI或ARB)。β受体阻滞剂对于中青年高血压的疗效也得到了众多研究数据的支持。相关研究表明,β受体阻滞剂降低舒张压更为显著[3],同时可显著降低中青年高血压患者心血管事件风险[4]。
因此,对于1级高血压,如心率80次/分,优先推荐β受体阻滞剂,反之则优先推荐ACEI/ARB。2级或3级高血压患者可选择初始两药联合治疗,优先推荐ACEI/ARB或β受体阻滞剂+CCB/噻嗪类利尿剂。整体治疗流程如图1。
图1《中国中青年高血压管理专家共识》治疗流程
李勇教授:糖尿病合并心肾风险,首选SGLT2抑制剂或GLP-1RA
近年来,包括CANVAS、CREDENCE在内的多项研究已经证实了SGLT2抑制剂和GLP-1RA可改善心血管和肾脏结局[5-9]。最新ADA、ESC/EASD糖尿病相关指南推荐高危或合并ASCVD,CKD或心衰患者,联合优选SGLT2抑制剂和GLP-1RA等有明确心肾获益的降糖药物[10-11]。
与之相似的,《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》认为与其它各类降糖药物相比,SGLT2抑制剂和GLP-1RA能安全有效调控血糖,除与胰岛素或胰岛素促泌剂合用外无低血糖反应,在改善T2DM患者的心血管及肾脏结局方面具有出色优势,因此SGLT2抑制剂和GLP-1RA均可作为2型糖尿病患者的首选药物之一。
对比国外指南,《中国专家建议》单独将对心力衰竭和CKD的推荐列出,提出了SGLT2抑制剂和GLP-1RA的六大适用人群,包括合并ASCVD的T2DM,伴有ASCVD高危因素的T2DM,心力衰竭[左心室射血分数(LVEF)<40%]合并T2DM,心力衰竭(LVEF<40%)不合并T2DM,CKD合并T2DM,肥胖或超重合并T2DM的患者(图2)。
图2《专家建议》SGLT2抑制剂和GLP-1RA的六大适用人群
《中国专家建议》同时强调用药安全性,SGLT2抑制剂和GLP-1RA总体安全性、耐受性良好,但以下情况要严格禁用:
SGLT2抑制剂禁用于严重肾损害(eGFR<30ml/min/1.73m2)或透析患者;
GLP1受体激动剂则禁用于甲状腺髓样癌病史或家族史患者、2型多发性内分泌肿瘤综合征患者。
小结
李勇教授和刘靖教授为我们提炼了两项专家建议/共识的核心内容,包括基于中青年高血压特点的临床降压药物方案选择;以及SGLT2抑制剂和GLP-1RA的适用人群,用药的有效性和安全性。相信通过两位教授的提纲挈领的讲述以及对于关键细节的把控,临床医生能够对2型糖尿病合并心肾风险,以及中青年高血压患者的临床药物方案选择更加规范化、合理化,获得更好的疗效和安全性。
参考文献
1、LiuJ,etal.IntJClinPract..e
2、葛均波,霍勇,高秀芳,etal.改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议[J].中国循环杂志,(3).
3、LawMR,etal.BMJ;:-
4、KhanN,etal.CMAJ.(12):-42
5、GersteinHC,ColhounHM,DagenaisGR,etal.Dulaglutideandcardiovascularout