『向日葵问答』是向日葵儿童的旗舰科普项目。
第期，我们有幸邀请到上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心血液肿瘤科的王坚敏老师，问答专题为“儿童造血干细胞移植、儿童舒缓治疗”。
Tips：因为无法对患者面对面进行诊断，不了解患者的具体病情，医生的意见仅作参考，具体治疗方式请咨询主治医生。01
Q：女孩，2岁，急性B淋巴细胞白血病，治疗中。检测融合基因E2A-PBX1为阳性，确定为中危治疗，培门冬酶共计8疗程。但在第3疗出现过敏症状，之后换成欧文门冬继续治疗。请问：
（1）欧文门冬的治疗效果是否弱于培门冬酶？是否需要增加几次欧文门冬治疗？
（2）如果以后需要移植，脐带血和脐带都可以用于治疗吗？
A：（1）培门冬来源于大肠埃希菌，当其发生过敏时，应当选用来源于不同菌株的门冬酰胺酶，其中欧文门冬来源于欧文菌，是培门冬过敏时替换的首选药物。欧文门冬与培门冬的主要区别是半衰期（药物代谢时间）不同，欧文门冬药物维持时间短于培门冬，因此通过短期内多次注射的方法，可以等同于培门冬单次药物的疗效。目前研究认为，只要采用合理的药物剂量和用药间隔，欧文门冬和培门冬的疗效是相当的。
因为考虑到第3疗出现了过敏，通常过敏时，药物会失效，因此建议增加一个疗程的欧文门冬，即欧文门冬共用6个疗程。
（2）造血干细胞移植，其实有3种移植物可以用，它们分别是脐带血（脐带不是移植物，只有脐带血才可用于移植）、外周血造血干细胞和骨髓，这3种移植物均可用于白血病的移植治疗。受造血干细胞数量的限制，一般来说，脐带血适用于体重在15-20kg以下的孩子。考虑到自身脐带血可能存在某些我们目前还未知的可能引发白血病的遗传基因，因此，白血病患者一般不使用自身脐带血进行移植，但可使用无关供者的脐带血。
02
Q：女孩，6岁，急性B淋巴细胞白血病（中危），治疗中。5岁发病，前期化疗，刚刚做完最后一个大疗，准备维持治疗。但用完甲氨蝶呤后微小残留病变检测结果显示有残留，上最后2个疗之前的微小残留病变也有残留，骨穿结果显示完全缓解，请问这种情况是否会影响愈后？是否容易复发？
A：微小残留病变（MRD）是指常规骨髓涂片检查未能发现的微量的白血病细胞残留，目前认为MRD与疾病复发有关。在上海儿医中心，如果患儿第46天（诱导缓解治疗I+诱导缓解治疗II后）骨髓的MRD≥1%，提示预后不良，会建议患者做造血干细胞移植。巩固及维持治疗期间，MRD持续阳性或转阴后再次跳高，通常复发率也会增加，其5年生存率大概在30-40%，因此需要额外干预。你家小朋友的情况，在上海儿医中心，会建议患者进行CAR-T治疗或造血干细胞移植。
另外，需要注意的是，由于MRD检测技术的复杂性，需要与实验室检验人员充分沟通或通过多种MRD检测手段（比如，除了流式细胞术之外，还可应用PCR方法检测融合基因或Ig/TCR基因重排等）以确认MRD数据的准确性和可靠性。
03
Q：女孩，14岁，B淋巴母细胞淋巴瘤，治疗中。去年6月确诊，用BFM90方案化疗10个月，即将进入维持治疗。3疗结束后PET结果对比化疗前显示病灶完全缓解，代谢增高完全消失，请问：
（1）大维持治疗前是否还要做PET-CT评估？
（2）这种情况孩子治愈率大概多少？复发率高否？
（3）是否需要储存造血干细胞备用？储存的话什么时间取最为合适？保存多久？
（4）非霍奇金淋巴瘤需要移植吗？
A：（1）推荐在维持治疗开始前进行评估，评估内容主要包括瘤灶评估及骨髓和脑脊液检查，不强调一定要PET-CT评估，瘤灶评估使用增强CT也是可以的。
（2）当前世界卫生组织（WHO）分类将淋巴母细胞淋巴瘤和淋巴细胞白血病共同归于前体淋巴细胞肿瘤，命名为前体T/B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(T/B-ALL/LBL)，其5年无事件生存率约75%~90%。
（3）儿童淋巴母细胞淋巴瘤一般推荐异基因造血干细胞移植，而不是自身造血干细胞移植。因此不推荐储存自身造血干细胞。
（4）儿童淋巴母细胞淋巴瘤一般情况下无需移植，以下情况需要考虑移植：
a）对化疗过程中多个评估点显示对化疗不敏感，中期评估有明确残留病灶;
b）存在预后不良基因（如具有t(9;22)/BCR-ABL1、MLL重排等）；
c）对于原发瘤灶复发或骨髓复发或治疗中进展的病人，通过挽救治疗能够达到完全缓解或部分缓解获得移植机会者，需尽快行异基因造血干细胞移植。
04
Q：男孩，3岁，急性B淋巴细胞白血病（低危），治疗中。ETV6-RUNX融合基因检测结果为阳性，目前进入到小维持阶段，已完成第1次化疗。请问：
（1）进入小维持后白细胞基本在2.5~3，中性粒细胞在1.2~1.7之间，这个结果是否说明治疗效果不好？
（2）孩子可以在大维持治疗期间上幼儿园吗？上幼儿园是否要一直戴口罩？担心戴口罩受别的小朋友歧视，又怕不戴口罩不安全。
A：（1）维持治疗一般要求将白细胞维持在2.5-3.5之间，小朋友目前维持治疗的效果可以的；
（2）为了促进白血病小朋友的身心健康，大维持治疗期间我们鼓励小朋友去学校。去学校同时，为了预防交叉感染，小朋友应当戴口罩和勤洗手。但对于幼儿园阶段的小朋友来说，3岁的孩子，自我管理还没有完全形成，确实是有难度的；另外，确实会有其他小朋友家长不理解的现象。所以，小朋友上幼儿园家长需要和老师事先沟通，一方面多