令人匪夷所思的新冠肺炎治愈患者出院后“复阳”事件目前尚无定论。武汉一线医生撰文分析，其原因可能包括病*的全新特征；免疫力降低病*清除不彻底；激素治疗延长带*时间；糖皮质激素使用影响；检测技术不到位等。近日，这一研究以网络预发表的形式刊登在《中华结核和呼吸杂志》上，三名作者均来自华中科技大学同医院呼吸与危重症医学科。通讯作者为该科主任医师刘辉国。作者建议，应分层管理患者的出院标准。高龄、有基础疾病或重症及危重型患者可能要进行相应处理措施，对长期吸氧难以完全脱氧的患者要采用不同出院评估标准，以保证彻底治愈患者，防止出院后“复发”。医院负责接诊的工作人员在给病人登记信息。可疑的“复发”依据临床指南，患者出院前需要经过多次病*核酸检测，为阴性后方可出院。通常意义上，检测“阴性”意味着患者体内已基本没有新冠病*。但随着新冠肺炎患者不断出院，“复阳”事件也在各地隐现。公开资料显示，湖北、四川、广东、天津、江苏、海南、陕西等地均有报告出院患者复阳。广东省疾控中心副主任宋铁曾透露，广东省的初步统计数据显示，出院患者中有14%存在“复阳”的现象。谈及各地的“复阳”事件，多地专家都表示，尚未出现复阳患者传染的情况。值得一提的是，医院呼吸与危重症医学科副主任医师张旃近期曾撰文介绍，该院收治的18名新冠肺炎患者经治疗，连续两次呼吸道标本核酸检测呈阴性，按治疗标准可出院。随后，医院对上述18人延迟出院后再进行咽拭子核酸检测，发现13名患者出现阳性结果。“随着治愈出院人数的增加，我们在临床中发现部分患者在达到临床出院标准后出院，1周左右个别患者再次发热，或复查核酸检测再次阳性。”前述论文写道。“复阳”原因1：病*特性出院患者“复阳”的原因尚无定论，这也引起了各方困惑。“究竟是由于出院标准过于宽松，还是病*真的复发，目前尚不太清楚。”作者基于临床经验和相关研究分析了可能的原因。第一个可能的原因，或与新冠病*的特性有关。已有研究显示，新冠病*是一种近期才出现的重组病*。所谓重组，是通过破坏和结合核酸分子来交换遗传物质，从而产生新基因组恶化的过程，是复制和转录等基本自然过程之一。作者认为，RNA病*的天然重组是冠状病*自然进化的一个要素。病情反复、迁延可能恰好是这种全新病*的特征性表现，因为对其缺乏深入全面的了解，造成了患者出院后"复发"的现象。“复阳”原因2：免疫功能降低第二个可能的原因，或与细胞免疫功能降低有关。现有研究发现，病*性肺炎死亡患者多种免疫细胞的数量均明显降低等情况。作者也在临床治疗中发现，出院后“复发”的患者通常高龄、免疫功能差，且有较多合并症。“因此细胞免疫功能降低，可能导致病*清除不彻底而发生‘复发、再燃’并在很大程度影响病情进展。”作者分析。“复阳”原因3：受基础疾病影响第三个可能的原因，是受基础疾病影响。现有研究显示，近2成的新冠肺炎患者都患有其他疾病，其中最多为糖尿病，其次为高血压。作者分析，罹患基础疾病的患者住院时间延长，在住院或出院后更易复发或继发其他细菌、病*感染，如果此时按常规出院，病情可能会出现波动，因此对此需要严密观察。“复阳”原因4：糖皮质激素影响第四个可能的原因，为受治疗药物影响的结果。从疫情爆发初期，糖皮质激素就被用于患者治疗，有统计显示，病情越严重的患者糖皮质激素的用量越大。糖皮质激素被认为可以抑制炎症反应，避免肺部病变进展，改善呼吸道症状和低氧血症。有学者认为，糖皮质激素可以抑制病*感染引起的细胞因子风暴，从而避免肺损伤继续加重。不过，也有学者发现，运用糖皮质激素治疗病*性肺炎，可能会抑制机体免疫功能，使得病*难以清除，增加继发性感染的风险。“临床中我们也发现激素治疗后带*时间延长，停用激素后病情波动，甚至有可能导致核酸检测复阳。”作者分析。“复阳”原因5：样本采集等有问题第五个可能的原因，或为标本采样、处理及检测存在问题。据介绍，目前新冠肺炎患者核酸检测最常用的采样方式为咽拭子，即采集患者上呼吸道分泌物。不过，新冠病*主要感染部位为下呼吸道及肺部，并且需要一定的病*量才能检测出核酸阳性，“进行咽拭子采上呼吸道样本时可能导致检出结果出现假阴性。”作者表示，部分重症、危重症患者在病情好转后，往往因高龄、免疫低下、结构性肺病、肺部纤维化等原因，造成血液循环灌注不全面。其结果是，部分隐藏的病*未完全被清除，或者细胞仍为带*状态，但机体排*量尚未达到核酸检测阳性所需的病*量。作者分析，若此时机体免疫力低下，未被完全杀死的病*可能复发、再燃，导致病情反复。“复阳”原因6：二次感染第六个可能的原因，或为患者二次感染。通常来说，人体感染病*后会产生相应的抗体，并在治愈后一段时间内都能起到保护作用，可抵御病*的二次侵袭。“一般情况下患者治愈后，人体内就有了针对这种病*的免疫力，所以再次感染的几率很小。”作者解释。不过，作者也表示，作为一种新型传染病，抗体能起到多大的保护作用、持续时间多长等问题，目前都是未知数。已经痊愈的患者再次接触病*还是有再感染的风险。对于这点，也有专家表达了不同意见。*队前方专家组组长、医院呼吸科专家刘又宁认为，可以排除二次感染导致复阳。他表示，因为出院的病人都在进行隔离，接触不到传染源，并且体内已经有抗体了，所以不会发病。呼吁严格出院标准从上述分析不难看出，学界目前对新冠病*的了解仍然不足，“复阳”原因也难以确定。对此，已有多名专业人员建议，严格患者的出院标准。“目前可以确定的是，现行诊疗方案中的出院标准过于宽松，两次阴性后出现阳性的情况很多。”张旃就曾建议，已出院病人在隔离点隔离两周后，医院进行病*核酸检测，出院后四周再进行一次复查。近期发布的《关于印发新型冠状病*肺炎诊疗方案（试行第七版）》也注意到这一问题。该方案提出，出院患者应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。值得一提的是，上海公布的出院标准，要求符合肺部渗出性病变明显吸收、临床症状改善和咽拭子病*核酸检测阴性的标准，还同时要求出院患者的肛拭子（粪便）核酸检测为阴性。这一标准较前述诊疗方案更为严格。上海市公卫中心医务部主任沈银忠也在3月初接受媒体采访时表示，就目前随访的情况看，患者回家后康复状况良好，未发现核酸检测转阳的情况，也没发现患者出院后再传播他人的情况。此外，据媒体报道，针对出院患者复阳问题，武汉市江岸医院近日发布紧急通知，对拟出院患者抽血加做病*抗体Ig-M与Ig-G的检查。这两者均为免疫球蛋白主要成分，若检测阳性，则证明患者体内已有抗体。有专家分析，这是为了保证出院患者体内已产生抗体，以应对二次感染等问题。建议定制个体化出院标准针对于“复阳”的情况，论文作者还建议，应当根据患者的年龄、基础疾病、病情程度等因素分层管理，制定个体化的出院策略。例如，对于未曾使用过激素的典型普通型患者，在满足治疗条件下，可以完全按指南制定的方案安排出院，即：未吸氧状态下血氧饱和度基本正常，体温恢复正常超过1周以上，至少2次核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天），胸部CT提示病灶基本吸收或仅少许条索灶。对于使用过激素的典型普通型患者，则应当在前述基础上，要求糖皮质激素完全停药1周以上且体温维持在正常范围内。而对于大于60岁的高龄患者，可能难以达到病灶基本吸收的要求。作者建议，此类患者可以酌情延长住院时间。对于重症或危重症患者，其双肺往往症状严重，治疗后部分患者可以完全吸收病灶，但也有患者难以完全吸收。对此，作者建议，其出院标准应当与老年患者相似。南方都市报（nddaily）原创报道采写：南都记者宋承翰发自北京*南方都市报（nddaily）原创内容未经授权，不得转载。▊南都君特选（戳下方标题）
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