作者：陈霞1，陈永清2，郭文昀2，荆哲2
单位：1.甘肃中医药大学；2.中国人民解放*联勤保障部队第医院心内科
提要高龄人群高血压发病率越来越高，是高龄心脑血管疾病、外周动脉疾病、认知障碍等疾病发生的重要因素之一。衰弱是高龄高血压患者的独立危险因素。本文就衰弱高龄高血压患者的降压目标值的探讨作一综述，旨在为衰弱高龄高血压患者的临床诊治提供一定的帮助。
我国已步入老龄化社会，高龄人群的原发性高血压（高血压）的患病率逐渐增加。中国高血压调查最新数据显示，～年我国18岁及以上居民高血压患病率为27.9%（标化率23.2%），与之前相比患病率呈增高趋势。根据美国美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)新版高血压指南提示[1]，全球高血压患者人数增加了13.7%，高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题之一。而在高龄人群中（≥80岁）,70%～90%患有高血压[2]。由于高龄人动脉僵硬，血管重塑以及肾脏和激素机制的改变，血压随着年龄增长及机体老化而逐渐升高，最终导致高龄高血压患者的一些心脑血管并发症，如卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、外周动脉疾病、认知障碍等。衰弱（frailty）已成为高龄高血压患者死亡的独立危险因素之一。然而，对衰弱高龄高血压患者的降压目标的相关报道仍旧较少，本文就衰弱高龄高血压患者的降压目标值进行探讨，旨在为衰弱高龄高血压患者的临床诊治提供一定的帮助。
1高龄高血压的定义
年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥mmHg(1mmHg=0.kPa)和/或舒张压≥90mmHg。若收缩压≥mmHg，舒张压＜90mmHg，定义为单纯收缩期高血压(ISH)[3]。
2衰弱的概念衰弱是指高龄生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[4]。关于衰弱的定义目前尚不统一，衰弱的定义最早是Fried在年提出的[5]：衰弱是一种临床综合征，其特征是生理储备功能减弱、多系统失调，使机体对应激和保持内环境稳定的能力下降，对应激事件的易感性增加。而加拿大学者Rockwood[6]认为，衰弱是一种健康缺陷不断累积而导致的危险状态。最近有专家认为衰弱是一种与衰老相关的临床综合征，表现为弹性和功能储备的缺乏，以及在外部压力源的冲击下维持生理稳态的能力下降[7]。衰弱是高龄死亡的主要独立危险因素之一。对于高龄高血压患者，其衰弱的相关的结果主要包括功能和认知障碍、住院率和死亡率增加[8]。
3衰弱人群的筛查及评估工具衰弱人群的识别十分重要,对机体处于易损状态的高龄进行衰弱的评估能够有效预测跌倒发生、住院时间和次数、是否需要他人照顾以及死亡率[9]。衰弱评定标准不统一是当前临床应用和研究的难题。目前衰弱的测量工具主要分为筛查工具和评估工具。衰弱筛查工具能帮助医务人员较早识别衰弱人群，进行积极的预防及治疗工作，主要包括衰弱问卷、临床衰弱分级和Ge?rontople衰弱筛查工具。衰弱的评估工具主要包括衰弱身体表型、FRAIL量表、衰弱指数(frailtyindex,FI)、临床衰弱水平量表以及自我报告式问卷[10]，而常用的评估方法以衰弱两大基本模型（表型模型和指数模型）为基础发展而来，其中Fried衰弱表型（FP）和Rockwood的衰弱指数（FI）是目前临床医师和研究人员使用最广泛的评估工具[11]。（FP：FP包括非自主性体质量下降、疲劳、体力活动减少、握力下降和步速减慢5项指标，符合1项赋值1分，0分无衰弱，1～2分为衰弱前期，≥3分为衰弱[12]；FI：FI≥0.25提示该高龄衰弱，FI在0.12～0.25为衰弱前期，FI＜0.12为非衰弱高龄[13]。）
4衰弱高龄高血压的特点4.1衰弱的标志——直立性低血压
直立性低血压是衰弱的标志之一。一项前瞻性研究对例年龄≥65岁的患者进行了高龄评估（CGA）和衰弱评估，结果显示，直立性低血压与衰弱呈显著正相关[14]。在例衰弱高龄老人[77.6％的女性；平均年龄：（88±5）岁]参加的高龄人群血压和动脉僵硬度预测值（PARTAGE）的研究中发现，例均表现为直立性低血压，且与直立性血压正常相比，其心血管疾病的死亡率、发病率均升高[15]。
衰弱高龄高血压患者不仅是高血压相关心血管事件的高风险人群，也是低血压相关事件的高风险人群[16]。在大型现实生活数据库的分析中，衰弱高龄高血压患者在开始抗高血压药物治疗后的30d内，髋部骨折的住院率显著增加[17]，这与衰弱患者因有直立性低血压，在降压治疗时容易造成过度治疗使跌倒发生率增加有关。因此在衰弱高龄高血压患者中进行抗高血压治疗应该慎重。
4.2衰弱高龄高血压患者发病率高但相关研究少
一项研究表明，中国社区居民的衰弱发生率在7.1%以上[18]，高龄高血压患者的衰弱发生率更是高达19.6％[19]，有关研究报道，80％的高血压门诊患者均有衰弱表现[20]。而临床试验作为临床实践指南发展的主要证据，衰弱高龄高血压患者却在临床试验中的系统性及代表性不足。Sardar及其同事[21]报道，美国心脏病学会/美国心脏协会在关于心房颤动、心力衰竭和急性冠状动脉综合征的指南中指出，例平均年龄为≥75岁的患者仅占据了总人数的2％。而且大多数指南中也较少提及到对衰弱高龄高血压患者的管理。
4.3降压治疗不当的不良结果多
Benetos等[22]最近公布了PARTAGE研究的结果，这是一项多中心、观察性研究，主要调查死亡率、收缩压（systolicbloodpressure，SBP）水平和高龄抗高血压药物（AHDs）的数量之间的关系，在例年龄＞80岁的衰弱高龄高血压患者中，接受抗高血压药物治疗的目的收缩压＜mmHg的亚组与目的血压≥mmHg的亚组相比，具有双倍的死亡风险。衰弱高龄高血压患者在药物治疗时，当舒张压反复＜70mmHg时，以及存在直立性低血压时（无论症状如何，站立位置的收缩压下降＞20mmHg且＜mmHg），应减少药物治疗，预防不良事件的发生（包括直立性低血压，头晕，跌倒，晕厥和电解质异常等）[23]。在HYVE研究中，衰弱高龄高血压患者的血压控制较严格（收缩压≤mmHg），晕厥的总体风险增加了50%[24]。这些不良事件的发生增加了衰弱高龄高血压患者的住院率及死亡率。
5衰弱高龄高血压患者降压目标值的探讨欧洲高血压学会（ESH）/欧洲老年医学会联盟（EUGMS）[25]中指出，衰弱高龄高血压患者的收缩压控制目标是＜mmHg，但不低于mmHg，血压低于此值时应考虑减小降压药物剂量乃至停药，衰弱高龄高血压患者优选降压药物为钙通道阻滞剂、噻嗪样利尿药与血管紧张素转换酶抑制剂。年欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会高血压管理指南（以下简称《年欧洲指南》[26]中指出：（1）65～80岁的高血压患者，收缩压应控制在～mmHg(I,A);（2）对于80岁以上的高龄患者，若耐受良好，收缩压控制目标为～mmHg，对于衰弱、不能自理的高龄患者应调整降压治疗方案及降压靶目标值。近年来的一些随机对照试验，包括HYVET研究[27]、SPRINT研究[28]等证明，强化降压治疗能使高龄患者得到更大的心血管获益，降低主要不良心血管事件发生率、住院率及死亡率。这些数据在强健的高龄高血压患者中是非常有用的，但是对于衰弱高龄高血压患者却是有限的。《中国老年高血压管理指南》[28]指出高龄高血压患者在进行降压治疗前要进行衰弱评估，经评估确定为衰弱高龄高血压患者，血压≥/90mmHg，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜mmHg,但尽量不低于mmHg，≥80岁的衰弱高龄高血压推荐初始降压采用小剂量单药治疗。
一项为期2年旨在回答≥80岁衰弱人群收缩压降低的安全性问题的纵向研究，即PARTAGE研究（这项研究的目的是评估疗养院高龄居民的全因死亡率，其根据收缩压水平和抗高血压药物的数量，收缩压＜mmHg作为参考）中指出，与单独使用一种药物或不使用药物相比，使用≥2种抗高血压药物的衰弱高龄（≥80岁）患者死亡风险更高[30]。另一项研究表明衰弱高龄高血压患者在使用两种或两种以上的药物控制收缩压＜mmHg时，其死亡率增高两倍，而收缩压、舒张压或平均血压增加10mmHg，可使死亡率显著下降[31]。在一项荟萃分析中发现[32]，衰弱高龄高血压患者收缩压＜mmHg与收缩压＞mmHg比较，收缩压＜mmHg并没有降低死亡率。加拿大一项指南针对衰弱高龄高血压管理，建议一般用不超过两种抗高血压药物，并在收缩压低于mmHg时减少抗高血压治疗[33]。因此我们建议，对于衰弱高龄高血压患者，在应用药物降压治疗时，采用小剂量单药治疗，不应使用超过两种降压药物，且收缩压在～mmHg范围内，不应＜mmHg，尤其对于有认知功能障碍的衰弱高龄高血压患者，更应严格防止血压过低。
6衰弱高龄高血压患者合并多种疾病的降压目标值在临床工作中，衰弱高龄高血压患者的降压治疗需要对每一位患者进行衰弱评估后，根据个人情况选定合适的降压目标值及药物进行降压。高龄高血压患者患有衰弱时更多地合并有糖尿病、心血管疾病、脑卒中病史[34]。JNC8指出存在合并症的衰弱高龄高血压患者合理血压目标＜/90mmHg[35]。研究结果表明[36]，以行走6米的速度评估衰弱程度并作为高龄高血压合并其他疾病的患者及死亡率的相关分层变量，在快步行走者中，收缩压＜mmHg与死亡率增加有关，而未完成者相反。
6.1合并糖尿病
研究表明，一旦衰弱高龄高血压合并糖尿病（diabetesmellitus，DM）患者的收缩期目标＜mmHg，开始额外治疗就会增加死亡率[37]。年欧洲指南中指出[26]，＞80岁的高血压合并糖尿病患者，若身体耐受良好，血压目标值可控制为～/70～79mmHg，对衰弱、不能自理的高龄患者应调整降压治疗方案及降压靶目标值。我们建议衰弱高龄高血压患者合并有DM时，收缩压目标值＞mmHg。
6.2合并慢性肾脏病
高龄高血压患者合并慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）的更易衰弱[38]。一项SPRINT的结果表明，进行强化治疗的高龄衰弱患者轻度肾功能损害的发生率更高[39]，并且将舒张压控制在70mmHg以下并未显示出对肾脏损害的改善[40]。对于高龄CKD患者，推荐血压降至＜/90mmHg，对于尿白蛋白30～mg/d或更高者，推荐血压降至＜/80mmHg，血液透析患者透析前收缩压应＜mmHg；高龄腹膜透析患者血压控制目标可放宽至＜/90mmHg[28]。由于目前缺乏对衰弱高龄高血压合并CKD患者的临床试验，我们应根据指南具体评估患者衰弱程度，个体化对衰弱高龄高血压合并CKD患者进行降压治疗。
6.3合并心血管疾病
在高血压合并心血管疾病的衰弱高龄患者的观察性研究表明，过于积极降低血压可能是有害的[41]。在CLARIFY登记处登记的患有高血压和稳定冠状动脉疾病的例衰弱高龄患者（年龄：65.2岁±10岁;25％为女性）的数据显示，收缩压＜mmHg和舒张压＜70mmHg分别与心血管不良后果相关（包括死亡率增加），并呈现J曲线现象[42]。而在高龄患者身上进行的临床试验表明，抗高血压治疗的收缩压目标值在mmHg以上时，可使致命和非致命心血管事件显著降低[43]。年欧洲指南建议，＞80岁的衰弱高龄高血压患者心血管疾病风险低时，收缩压应＜mmHg。因此，在合并心血管疾病的衰弱高龄高血压患者中，为保证功能器官充足血流灌注，建议降压目标值在～mmHg，以减少心血管事件的发生及降低死亡率。
6.4合并脑卒中
一项SPRINT结果显示，在例（年龄≥75岁，平均年龄79.9岁，随访3.4年）高血压患者中，收缩压＜mmHg与收缩压＜mmHg相比，前会者增加高血压患者的衰弱，并使急性冠状动脉综合征、卒中及心血管疾病的死亡率增加34%，全因死亡增加33%[44]。年美国医学院和美国家庭医师学会推荐，对年龄＞60岁有卒中或短暂性脑缺血发作史的患者，将收缩压目标控制在＜mmHg有着更高的心血管疾病发生风险[45]。因此，在衰弱高龄高龄高血压患者合并有脑卒中的收缩压应＞mmHg。
衰弱高龄高血压的理想收缩压目标＜mmHg、＜mmHg或＜mmHg，至今没有确凿的证据表明，与心血管疾病、糖尿病、脑血管疾病、死亡率的相关性。但有文献指出[46]，年龄超过80岁没有心血管疾病或者有中度至重度衰弱、有直立性低血压、晕厥和跌倒史的高血压患者，收缩压的目标范围在～mmHg之间，舒张压＜60mmHg预示着死亡率和心血管风险增加。
7讨论我国已逐渐进入人口老龄化的时期，在高度普遍的人群中，预计高龄衰弱性会加速出现。然而，目前对于衰弱高龄人群的高血压管理仍然报道较少，且目前大部分的SPRINT研究结果只适用于一般人群，很少适用于“衰弱”高龄患者。我们根据目前的一些研究结果，做一综述，依据上述，目前对于衰弱高龄高血压患者的降压目标值应根据检测评估的虚弱状态，适当调整治疗策略，药物治疗要从小剂量单药物开始治疗，尽量不要同时使用两种及两种以上的降压药物，并应特别注意低血压及其他不良反应的发生。对于衰弱高龄高血压患者，其降压目标值应适当放宽，如前述所示，在进行药物降压治疗时，应将血压控制在～/80～90mmHg，防止目标血压过低，以减少并发症的发生以及降低死亡率。并且治疗应根据患者的具体病情、临床表现、合并其他疾病情况及各器官功能状态等制定相应的降压目标值，进行个体化治疗。
具体而言，我们不仅要认识和识别衰弱状态，而应该更好地区分不同程度的衰弱性，这可能会对高龄的抗高血压治疗产生重大影响。高龄衰弱程度评估是我国应该加强的工作内容。临床实验数据不足、个体差异较大、合并有其他疾病等都是研究的难点，但衰弱高龄高血压患者的治疗目标值这一问题的研究至关重要，仍需要包括临床医生在内的各界人士共同努力，提高临床医生和患者对衰弱高龄人群降压治疗的理解和认识，尤其是对于降压目标值不应过低这一方面，更需要大规模的前瞻性随机对照实验提供证据，为临床治疗提供更好的指导和意见，使更多的衰弱高龄高血压患者获益。
参考文献（略）
敬请