[流行病学]
慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因，是21世纪心血管领域的两大挑战之一。
据我国年的抽样调查，成人心衰患病率为0.9%;
发达国家心衰患病率为1%~2%，每年发病率为0.5%~1%。
随着年龄的增长，心衰患病率迅速增加，70岁以上人群患病率更上升至10%以上。
心力衰竭病人4年死亡率达50%，严重心衰病人1年死亡率高达50%，而年龄校正的心衰死亡率亦呈上升趋势。
尽管心力衰竭治疗有了很大进展，心衰病人死亡数仍在不断增加。
冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因，据年对我国17个地区的CHF病因调查，冠心病居首位，其次为高血压，风湿性心脏病比例则趋下降，但瓣膜性心脏病仍不可忽视。
同时，慢性肺心病和高原性心脏病在我国也具有一定的地域高发性。
[临床表现]
临床上左心衰竭较为常见，尤其是左心衰竭后继发右心衰竭而致的全心衰竭。由于严重广泛的心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰竭者在住院病人中更为多见。
(一)左心衰竭
以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现。
1.症状
(1)不同程度的呼吸困难
①劳力性呼吸困难:是左心衰竭最早出现的症状。
因运动使回心血量增加，左心房压力升高，加重肺淤血。
引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
②端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时，病人不能平卧，因平卧时回心血量增多且横膈上抬，呼吸更为困难。
高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可好转。
③夜间阵发性呼吸困难:病人入睡后突然因憋气而惊醒，被迫取坐位，多于端坐休息后缓解。
其发生机制除睡眠平卧时血液重新分配使肺血量增加外，夜间迷走神经张力增加、小支气管收缩、横膈拾高、肺活量减少等也是促发因素。
④急性肺水肿:是左心衰呼吸困难最严重的形式，重者可有哮鸣音，称为“心源性哮喘”。
(2)咳嗽、咳痰、咯血
咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。
急性左心衰发作时可出现粉红色泡沫样痰。
长期慢性肺淤血肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支，此种血管一旦破裂可引起大咯血。
(3)乏力、疲倦、运动耐量减低、头晕、心慌等器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的症状。
(4)少尿及肾功能损害症状
严重的左心衰竭血液再分配时，肾血流量首先减少，可出现少尿。
长期慢性的肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的相应症状。
2.体征
(1)肺部湿性啰音
由于肺毛细血管压增高，液体渗出到肺泡而出现湿性啰音。
随着病情的加重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。
侧卧位时下垂的一侧啰音较多。
(2)心脏体征
除基础心脏病的固有体征外，一般有心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及第三心音或第四心音奔马律。
(二)右心衰竭
以体循环淤血为主要表现。
1.症状
(1)消化道症状
胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。
(2)劳力性呼吸困难
继发于左心衰的右心衰呼吸困难也已存在。
单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也均有明显的呼吸困难。
2.体征
(1)水肿
体静脉压力升高使软组织出现水肿，表现为始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿。
也可表现为胸腔积液，以双侧多见，常以右侧为甚，单侧者以右侧多见，
主要与体静脉和肺静脉压同时升高、胸膜毛细血管通透性增加有关。
(2)颈静脉征
颈静脉搏动增强、充盈怒张是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。
(3)肝大
肝淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化。
(4)心脏体征
除基础心脏病的相应体征外，可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
(三)全心衰竭
左心衰竭继发右心衰竭而形成的全心衰竭，因右心衰竭时右心排血量减少，因此以往的阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。
扩张型心肌病等同时存在左、右心室衰竭者，肺淤血症状往往不严重，主要表现为左心衰竭心排血量减少的相关症状和体征。
[分期与分级]
(一)心力衰竭分期
A期:前心衰阶段(pre-heartfailure)
病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。包括高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏*性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。
B期:前临床心衰阶段(pre-clinicalheartfailure)
病人无心衰的症状和(或)体征，但已出现心脏结构改变，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。
C期:临床心衰阶段(clinicalheartfailure)
病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和(或)体征。
D期:难治性终末期心衰阶段(refractoryendstageheartfailure)
病人虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状,常伴心源性恶病质，须反复长期住院。
心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。
(二)心力衰竭分级
1.心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会(NewYorkHeartAssociation,NYHA)的心功能分级方法。
I级
心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
II级
心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
III级
心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
IV级
心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。
这种分级方案的优点是简便易行，但缺点是仅凭病人的主观感受和(或)医生的主观评价，短时间内变化的可能性较大，病人个体间的差异也较大。
2.6分钟步行试验
简单易行、安全方便，通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。
要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据USCarvedilol研究设定的标准，m、~m和m分别为重度、中度和轻度心衰。
参考书籍：[1]陈灏珠，钟南山，陆再英，葛均波，徐永健，王辰.内科学.9版.北京：人民卫生出版社，.
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