我们前面讲的慢性肾脏病也就是CKD的时候，谈到它的病因组成，在美国，最多的疾病是糖尿病，第2个是高血压肾脏病。我注意一下中国最近编写的中国肾脏病报告里，基本上也是这么回事。但是实际上所谓高血压肾脏病这个定义是比较模糊的。既然它是组成CKD这么大的比例。应该把这个问题给大家提醒一下，在做诊断和治疗的时候有所参考。
典型的Hypertensivenephrosclerosis.概念是很早就有了。在美国的百科全书，年的时候就已经提出来了。根据那时描述，大体上两个肾脏都变小，表面有小的颗粒。根据那个时候的描述，这种病人大多数有高血压。显微镜检查了看到肾脏的病变非常弥漫，也就是说无论肾小球小动脉或者支持肾脏间质的各种各样的动脉也都有病变。病变的特点是内膜下面弹力纤维增生；内膜中央纤维组织沉着；肾小球有一些整个玻璃样变。因为很多病人都有高血压所以说这个就是高血压所引起的肾脏病。习惯上我们也就延续叫下来了。
（典型高血压肾脏硬化表现）
实际上现在我们对这个病的了解跟过去不一样。我们前面所说的这种肾小球硬化这么一个特点的毛病，不单是在这个所谓高血压肾硬化病人，在一部分所谓老年性肾脏也有类似的病变。但是这些病人不一定有高血压，或高血压并不严重。在有一部分的FSGS的病人中间也可以看到。
(高血压肾病，老年肾病，FSGS鉴别特点)AlainMeyierNephron;--
这种病人的血压程度实际上差别也很多。跟种族有非常明显的关系的。比如在一个AASK高血压研究中，不同种族差异就很大。这种差异有人在一些的病理解剖随访，在35岁的对象中就可以看出来了。同时病变和高血压程度的也不一样。所以有非常明显的遗传背景决定病变的差别。其实到现在还搞不清楚是高血压引起肾脏的病变，还是肾脏本身有病变累及高血压。所以高血压可以引起肾脏病现在大家好像都变成一个普通常识，但是实际上，要很客观的想，绝大多数到底是高血压会引起肾脏病还是肾脏有病变的基础上高血压发生起来。医院找了一组病人，这些病人都有高血压，但肾脏功能正常。以后随访这15年。（当时的平均寿命并不长），有一部分做解剖里的，所有病人高血压15年以后，也不过8~10%左右可以看到肾脏病变，所以到底是高血压造成的肾脏病变，或者说高血压是发生在肾脏有病变的基础上再发生了肾脏损害，到现在为止还是有争论的。
高血压和肾脏的关系被很多人讨论过。但是确实我们也有很多现实问题需要考虑的，比如说我们大家都知道需要治疗高血压，特别有肾脏病的病人一定要注意治疗高血压。但有人调查过的，真正积极治疗高血压，实际上对肾到达到所谓终点事件效果有，但是病人中间差别差别很大的。前面讲的遗传因素，假如说有一些遗传的基因不正常的；血压很高的，如恶性高血压的这个类病人，当然发生肾功能衰竭的机会就很多。但是有高血压，没有那些基因不正常的，很多人肾脏病变并没有什么了不起的进展。这些病人蛋白尿一般也不太多。当然了，这些病人更多的问题不在肾上，而是在心血管脑血管的问题上。这个就给我们做了一个提示；对于这些我们分类的所谓高血压引起的CKD，需要很具体的分析。这种肾脏病的进展的发病机制，跟我们看到的像糖尿病，或者肾炎所导致的肾脏病等等发病机制是完全不一样的。大家可以想想看，因为基本病变是全身血管的病变而且这个血管弹力纤维增多，内膜增厚，整个血管是很僵硬的，当然也包括了调节肾小球内的压力的入球小动脉和出球小动脉，由于它们都有病变，所以肾小球的自我调节功能就很差了。由此可以通过调节肾小球压力自我调节的药物，作用的基础就没有了。另外这些病人当中。除出入球小动脉促进小动脉都硬化，叶间出小动脉也硬化了。所以对下游的小动脉影响更差。由于全身的血管弹性很差的。所以主要表现为收缩期的高血压。而血压高对心脏负担当然很明显，所以最后肾功能减退比较明显的时候，更早的是看到心脏功能的减退。
这类病人的抗高血压治疗实际上是很难的。我们常常讲的像clonidine在这种病人当中没什么效果的，钙拮抗剂使用有人证明基本上也是没有效的，在有一些临床上观察看的可能反而对肾功能损害更严重。阻断肾素血管紧张素的系统药物，因为出球小动脉也硬化了，也不可能很好扩张的，所以效果也较差，而且用了以后了也很容易出现急性肾功能衰竭。但是对这类病人降低血压，主要还是寄希望于能够降低全身心血管、脑血管事件，当然了假如这个肾脏是由于另外一些原因引起的，基本自我调节功能应该还存在，选择特殊类型的降压药物，如ACEI等还是有意义的。特别是伴有蛋白尿的。而一般高血压肾小球硬化症，蛋白尿大多数不一定很多。
这些病人有遗传基因异常可以多种，最肯定跟一个载脂蛋白的基因异常是有关系的。这个蛋白名字叫APOL1。
（ApoL-1等位基因因子WikipidiaUSA）
许多研究证明病人假如是两对等位基因变异的话，这种病人的肾脏进展肯定非常快，进入肾功能衰竭也也很快的。假如只有一个异常，可能好一些。不幸的是这个基因变异在在非洲裔的特别高。最近发现这种基因变化，实际上在一些HIV的这个病人也比较多的。所以被认为这个是艾滋病肾脏病变的原因。
现在公认高血压肾脏硬化症和缺氧有明显关系。通过改善缺氧可能对这种病人的病情的发展有延缓作用，我们现在治疗CKD贫血的低氧诱导因子稳定剂，对这类病人的进展可能会有特殊的好处的，当然这方面要等待更多的临床试验来证实。
（低氧诱导因子）
阻断肾素系统药物对这类病人肾脏不一定有好处，但是因为由高血压所带来的各个脏器的结构重塑，当中有很多血管紧张II参与的。而这类肾脏缺血RAS系统很活跃。这个系统对高血压心、脑血管的结构重塑参与起重要作用，所以还是可以使用的这类药物。
总而言之，许多文章都提到，所谓高血压肾硬化症，我们对他的过去的提法太笼统了。就像一个大的杂货摊，把什么东西都可以往里头丢。所以对待这类病人我们首先还是要看是不是肾脏本身有毛病，另外应该测定APOL-1基因情况。二者是决定进展的一个非常重要原因。假如说高血压不明显、蛋白尿很少、年龄也已经比较大很多人主张了不一定对肾脏情况太积极治疗。同时很多药物对这类病人副作用比较大的。特别是交感神经的阻断。可能引起病人全身严重反应，甚至促进死亡
所以我们讲CKD分类可以帮助我们认识肾脏病共同规律。但是我们从组成CKD第二大病因的所谓高血压肾脏引起的肾脏病看，实际上问题是很复杂的；各个病人的实际情况是非常具体的。我们必须对这些因素进行很好的理解。才能够认真的制定出治疗的目标，手段，也避免了盲目用药等等。
主要参考文献：
JeffreyB.KoppCurrOpinNephrolHypertens,22:–
AlainMeyrierNephron;:–
MichaelD.HughsonNephrolDialTransplant()29:–
GaryS.HillCurrOpinNephrolHypertens17:–
LauraKatharinaSieversInt.J.Mol.Sci.,20,;
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