高血压包括原发性高血压和继发性高血压，依据ESH/ESC高血压指南，欧洲地区的原发性高血压比例约为85％～95％，继发性高血压比例约为5％～15％。我国是高血压大国，分析我国高血压患者的具体构成、病因分类，将可为我国的高血压防治提供重要病因学参考。在最近举行的第二十三届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，医院心血管内科的王浩主任医师结合今年发表于中华高血压杂志的《高血压专科例住院继发性高血压患者病因构成分析》就上述问题进行了详细阐述。（点击文末“阅读原文”，可下载本研究原文PDF）
本研究旨在分析－医院高血压科9,例住院高血压患者中3,例继发性高血压患者的病因分类及构成比较，为高血压防治提供病因学参考。
高血压患者的住院标准
纳入研究的高血压患者的住院标准：①难治性高血压患者；②有严重高血压靶器官损害、存在高血压并发症的患者；③患者病史、症状、体征、门诊或其他医疗机构的实验室检查提示可能患有继发性高血压的患者；④医院或其他医疗机构转诊，血压难以控制或病情复杂的高血压患者。研究中各类继发性高血压筛查方法及诊断标准
1.心理因素性高血压焦虑抑郁情感症状：如过分担心、心神不宁、心烦、紧张、害怕、恐惧、注意力不集中、情绪低落、思维迟缓、兴趣减退、消极观念及行为等。该部分症状通常不便于量化，我们的临床经验是：通过对睡眠障碍情况信息进行分析可较好量化该类症状，具体可从四个维度进行量化，分别为入睡时间（如入睡时间超过半小时，即为入睡困难）、夜晚醒来次数（醒来超过一次即为易醒）、醒来后再次入睡时间（超过十分钟则为再次入睡困难）、早晨醒来方式（是自然醒还是闹钟吵醒或早醒）；躯体症状：如出汗、心悸、呼吸困难、尿频、尿急、颤抖、头晕、腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、疲劳或乏力、睡眠障碍、食欲和体质量改变、多部位的疼痛或不适、性欲和性功能改变等，血压变异性增大；
应用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表进行评定，符合焦虑障碍、抑郁障碍的诊断标准，注意量表的信度；
精神科专科医师会诊共同明确诊断确定治疗方案。通过抗焦虑抑郁药物治疗后，患者血压逐步达标，降压药物减量或停用。
2.原发性醛固酮增多症药物控制：严格停用对血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）有影响的药物，包括醛固酮受体拮抗剂、保钾和/或排钾利尿剂、含甘草的药物或饮品、ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、中枢ɑ2受体激动剂、非甾体类抗炎药，血压控制不佳的患者给予维拉帕米缓释片或特拉唑嗪片降压治疗，低血钾症患者纠正血钾至正常范围，正常钠摄入；晨起之后保持立位至少2h（站立、坐位、行走，不能平躺）后采集肘静脉血，检测血浆肾素活性、血管紧张素II、醛固酮浓度。ARR＞30的患者进一步行生理盐水输注试验，生理盐水试验后血浆醛固酮浓度＞ng/L可诊断为原发性醛固酮增多症；
可进行肾上腺MRI成像或CT成像，必要时行双侧肾上腺静脉采血（AVS）、基因检测，以进行分型诊断。
3.肾血管性高血压临床表现：难治性高血压、原来控制良好的高血压失去控制、高血压伴有腹部血管杂音、高血压合并血管闭塞证据、无法用其他原因解释的血清肌酐升高、高血压伴两肾大小不对称等）；辅助检查：磁共振血管成像（MRA）/CT血管成像（CTA）进行解剖诊断，影像学确定有肾动脉狭窄的患者进行肾动态显像测定分肾肾小球滤过率/卡托普利肾图。
4.主动脉缩窄
临床表现：足背动脉搏动减弱或消失、腹部血管杂音、身材矮小等临床体征；
辅助检查：测定踝肱血压指数（ABI），对下肢血压低于上肢血压、ABI＜0.9的患者高度怀疑主动脉缩窄，进行主动脉CTA来明确诊断。5.嗜铬细胞瘤
临床表现：阵发性血压升高、持续血压升高伴阵发性加重，发作时伴头痛、心悸、多汗，体位性低血压，糖、脂代谢异常、腹部肿物等；
定性：检测血浆游离3甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和3甲氧基肾上腺素（MN）。MN及NMN轻度升高的患者应排除影响因素后重复测定；
定位：MN或NMN单项升高3倍以上或两者均升高的患者，进行肿瘤的影像学检查定位［CT、MRI、间碘苄胍（MIBG）显像］。6.先天性肾上腺皮质增生症
临床表现：发病年龄小，高血压伴或不伴低血钾症，合并第二性征发育异常（17α羟化酶缺乏症表现为性幼稚、假两性畸形，11β羟化酶缺乏症表现为女性男性化、男性性早熟）；辅助检查：检测性激素及促性激素、皮质醇、血清促肾上腺皮质激素、血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮水平，进行染色体核型分析及致病基因检测（CYP17A1、CYP11B），激素水平改变、染色体核型、致病基因符合诊断标准即可明确诊断。与原发性高血压患者相比，继发性高血压患者的年龄较大、男性患者比例较小
在该研究中，与原发性高血压患者相比，继发性高血压患者的年龄较大、男性患者比例较小。继发性高血压和原发性高血压患者中女性的平均年龄均明显高于男性。（表1）
表1.继发性高血压和原发性高血压患者年龄和性别构成比
心理因素性高血压是最主要的继发性高血压
基于研究分析，心理因素性高血压例数最多（1,例，31.70％），其次例数较多的是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS，例，21.02％）、原发性醛固酮增多症（例，19.64％）、肾血管性高血压（例，18.94％）。肾实质性疾病中Liddle综合征5例（0.13％）、肾素瘤1例（0.03％），先天性肾上腺增生症中17α羟化酶缺乏症3例（0.08％）、11β羟化酶缺乏症1例（0.03％）。（表2）表2.每种继发性高血压的构成比及在住院高血压患者中所占比例每种继发性高血压与原发性高血压患者的年龄
研究发现，与5,例原发性高血压患者平均年龄相比，心理因素性高血压、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压、甲状腺功能减退症、青光眼、患者年龄较大，OSAHS、肾实质性疾病、主动脉缩窄、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、先天性肾上腺增生症患者年龄较小。（表3）表3.继发性高血压与原发性高血压患者的年龄
每种继发性高血压与原发性高血压患者的性别
5,例原发性高血压患者中男性3,例，占64.5％。与原发性高血压患者相比，OSAHS、肾血管性高血压的男性患者比例明显较高，心理因素性高血压、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、青光眼、嗜铬细胞瘤、库欣综合征的女性患者比例明显较高，库欣综合征、原发性甲状旁腺功能亢进症、系统性红斑狼疮、Turner综合征均为女性患者。从中可以发现内分泌性继发性高血压的女性患者较多。（表4）表4.继发性与原发性高血压患者的性别构成［例（％）］本中心与其他中心继发性高血压占比比较
本中心原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压比例高于其他中心的数据，肾实质性疾病比例低于其他中心数据。（表5）
表5.本中心与其他中心继发性高血压占比比较总结与建议
高血压住院患者中继发性高血压占39.26％高于国内外文献报道。心理因素性高血压比例居于首位、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾血管性高血压的比例也较高。年龄较大的高血压患者中也筛查出不少继发性高血压。
建议：与很多指南建议相似，即优先推荐生活方式改变使血压达标，如改变生活方式无法使血压达标，且经济许可，建议进行继发性高血压筛查；根据本人以往经验，如果提前筛查出为原发性醛固酮增多症，则该患者后续20年可节省约七万元左右医疗费用，这相比筛查费用更加经济，且可减少药物带来的副作用。
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