治性高血压定义
版中国高血压指南：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时。
年AHA专家共识：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药。难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH”。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压。
注：中国目标值为/90mmHg，而美国目标值为/80mmHg。
难治性高血压诊治流程
确诊难治性高血压
服用3种以上降压药物（包括一种利尿剂），治疗一个月以上，血压未能达标；
服用4种以上降压药物（包括一种利尿剂），血压达标。
注：我国一般患者降压目标值为/90mmHg，对糖尿病、慢性肾病（有蛋白尿）目标值为/80mmHg。
排除假性难治性高血压
合适的血压测量仪：家庭自测血压推荐电子血压计；
准确的测量方法：注意焦虑患者可能反复测血压，在家庭中也有可能出现“白大衣现象”；
依从性：对于依从性差及“白大衣高血压”者，建议行“动态血压”。
可逆的因素
确定是难治性高血压后，观察有没有可逆转因素。
生活因素
增加：运动、纤维食物的摄入
减少：酒精的摄入、减肥
药物源性
NSAIDs、兴奋剂、拟交感药物、口服避孕药、甘草、麻*
老年人因骨质疏松等原因服用止痛药常见；还有很多人服用中药，甘草是中药中常用的药物。
筛查继发性高血压
1.常见的继发性高血压
睡眠呼吸暂停综合征
肾实质性高血压
肾血管性高血压
内分泌性高血压
原醛
库欣
嗜铬细胞瘤
甲亢/甲减
甲旁亢
主动脉缩窄
2.需要继发性高血压筛查的重点人群
年纪轻
血压高
低血钾
病情重
偶发瘤
3.发病年龄是诊断继发性高血压类型的重要临床线索
婴幼儿：肾实质，主动脉缩窄
少年：肾实质，肾血管，主动脉缩窄
青年：肾实质，肾血管
中年：内分泌，肾实质，肾血管
老年：肾血管，肾实质，甲状腺疾病
我是讲重点分割线
原发性醛固酮增多症
原醛筛查人群
难治性高血压/2级以上的高血压
自发性或利尿剂导致的低血钾患者
肾上腺意外瘤患者
早发性高血压家族史或早发脑血管意外家族史的高血压患者（小于40岁）
原醛症患者中存在高血压的一级亲属
睡眠呼吸暂停的患者
筛查原发性醛固酮增多症的关键指标ARR
ARR测定前的准备
纠正低血钾（最好血钾4.0mmol/l以上）
减少药物影响
-停用利尿剂4周，螺内酯6周以上；
-停用ACEI/ARB，β受体阻滞剂，可乐定，NSAID类药物，短效的双氢吡啶类CCB2周以上；
-换用：非二氢吡啶类CCB，α受体阻滞剂，或者氨氯地平。
采血时间：上午8-10点
体位：至少站立位/坐位2小时
原醛的确诊
1.盐水试验
4h内静滴生理盐水ml（ml/h）；盐水前后测定肾素，醛固酮，血钾，皮质醇；
盐水后醛固酮水平10ng/dl为阳性，5-10ng/dl需要结合临床情况判定。
2.卡托普利试验
口服卡托普利50mg，立位/坐位2小时，前后测定醛固酮，肾素，皮质醇；
口服卡托普利2小时后，醛固酮降低30%为阳性。
备注：有研究认为可以使用固定值，如服用卡托普利后醛固酮绝对值还是大于12（也有研究认为10）为阳性，但目前经典还是应用小于30%。
原醛分型和定位
确诊原醛后需进行分型诊断，根据不同分型采取不同治疗方式。
1.CT扫描（平扫+/-增强）：解剖定位，观察患者肾上腺是增生、腺瘤，还是正常
薄层，2.5-3mm
2.肾上腺静脉采血（AVS）：功能定位，观察病变位于左侧还是右侧
3.基因检测：患者特别年轻或有家族史，建议行基因检测
FH-Ⅰ，GRA
FH-Ⅱ
FH-Ⅲ
FH-Ⅳ
FH-Ⅴ
原醛的诊断治疗流程
1.筛选合适人群，进行筛查；
2.筛查的方法用ARR；
3.筛查阳性后进行确诊试验（盐水试验或卡托普利试验）；
4.确诊后进行分型诊断（肾上腺上的醛固酮瘤或结节样增生或家族性等）；
5.根据不同分型采取不同治疗方式：
如果单侧病变可以进行腹腔镜下的手术治疗；
双侧病变只能进行药物治疗；
药物目前来说国内只有螺内酯，国外可以用依普利酮，依普利酮效价仅是螺内酯的60%，但优点是副作用小。
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理想的药物治疗
排除继发性高血压后，患者为原发性高血压，那么接下来进行理想的药物治疗。
1.确诊难治性高血压；
2.停用影响血压的药物（非甾体抗炎药、避孕药、甘草、促红素等）；
3.血压不达标，看患者是否用噻嗪类利尿剂（袢利尿剂×）建议用噻嗪类；
4.已经应用噻嗪类利尿剂，血压仍不达标，通过24小时尿钠检查分类：
尿钠明显升高的（钠摄入量大）——利尿剂加量；
钠摄入在6g-12g/d之间——钙拮抗剂或再加另外一种钙拮抗剂；
钠摄入小于6g/d，RAS抑制剂加量；
5.如血压仍不能控制，建议加用醛固酮拮抗剂（螺内酯）；
6.血压还是不能控制，根据心率，如心率快加β受体阻滞剂，心率慢加α受体阻滞剂；
7.血压还是不能达标，建议加中枢性降压药（如可乐定）。
通过以上这些方法，不能达标怎么办？
难治性高血压的器械治疗
1.肾动脉消融去肾神经术治疗：国内仅有这一种手术。
2.股动静脉吻合术
3.颈动脉窦刺激仪
别关，还没完
许建忠医生通过真实案例讲解，其诊断思路是什么？如何抽丝剥茧寻找难治性高血压的真正病因？
患者，男，62岁
主诉：发现血压升高15年余，加重半年
现病史：患者15年前发现血压升高，最高达/mmHg，无头晕头痛，无心悸大汗，无乏力等不适。15年中多次换用氨氯地平，氯沙坦，坎地沙坦，复方阿米洛利，尼群地平等药物，2-3种药物联合治疗，血压控制欠佳，在-/90-mmHg左右。近半年服用厄贝沙坦氢氯噻嗪及非洛地平，血压较前升高-/mmHg，且自觉乏力，为进一步诊治，我院门诊。
既往史：10年前有脑梗史。患者否认CKD，DM史。
个人史：吸烟史40年，每日20支。父亲，母亲均患高血压。1/2同胞有高血压。
理论如何应用到实际中？许建忠教授如何运用筛查手段，抽丝剥茧的寻找患者的真正病因？欢迎观看好医术本期案例课《抽丝剥茧——探寻血压升高的真正原因》。
参考资料略
END
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医院
博士，医院高血压科副主任，中国高血压联盟理事，中国医师协会高血压专业委员会委员，中华老年心脑血管病杂志编委。曾作为访问学者在澳大利亚墨尔本Baker心脏研究所及Alfred医院研修。目前主要致力于高血压的诊治，尤其擅长难治性高血压的治疗，继发性高血压的筛查，肾血管性高血压的介入治疗等。
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