有关高血压诊治的临床问题答疑
QUESTION1
高血压患者可合并有糖尿病、冠心病、房颤、心力衰竭、脑卒中和肾脏病。遇到这6种合并症，血压的目标值是多少？
Answer：对于糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中后这5种并存病，目前大多数指南认为他们的目标血压值应降到/80mmHg以下，但不是没有争议。对于合并房颤的高血压，目前还缺乏证据，没有随机对照的研究，所以我们不知道它的目标血压到底是多少，暂时可以把血压降到/80mmHg以下。
在此提醒大家注意老年人的血压控制问题，比如高血压合并糖尿病的老年患者，理想的情况下应把血压降到/80mmHg以下，但对于65~79岁的老人，应首先把血压降到/90mmHg以下，如果可以耐受，再降到/80mmHg以下。对于80岁以上的老人，既有高血压又有糖尿病，目标血压降到/90mmHg以下就可以了（不要强求降到/80mmHg以下）。
QUESTION2
老年患者收缩压特别高，而舒张压特别低，脉压差大，如何合理选择降压药？
Answer：随年龄增加，大动脉弹性下降，动脉僵硬度增加，导致主动脉壁弹性减弱而回缩不够，造成舒张压降低。此时收缩压被迫代偿性升高，以至于出现单纯收缩性高血压或以收缩压升高为主、脉压差增大。另外，在大多数老年高血压患者，由于肾脏排钠能力下降，还存在容量负荷过高的问题。
我们应选择对收缩压降压效果好的药物，一个是噻嗪类利尿剂，一个是双氢吡啶钙离子拮抗剂，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平。这两类药物能够改善主动脉的弹性和脉搏波传导速度，也有一定的促肾脏排钠作用，故对收缩压降低效果较好，而降低舒张压的幅度比其它种类的降压药的效果差一些。此外，对2级及以上的单纯收缩期高血压，RAS抑制剂与利尿剂组成的单片复方制剂也是一个不错的选择。另外，除非有强适应症，对这类老年患者一般不选择β受体阻断剂，因为它不能有效地降低主动脉的收缩压。
QUESTION3
想请教中药能够降压吗，能否分享对中医药降压的看法？
Answer：首先，对于“中医”、“中药”这种术语，个人认为以“传统医学”、“传统药物”替代更合适。这是因为中医药被认为是中华民族文化遗产中的“瑰宝”，不仅有医学的含义，也有*治、哲学、文化等方面的含义，如此以来就不是单纯的学术问题和科学问题了。第二，由国际高血压学会（ISH）不久前（5月6日）颁布的“年全球高血压实践指南”在“改善生活方式”一节中提到，“很多高血压患者在使用补充性、替代性或传统药物（在非洲和中国等地区），但仍需要进行大规模且适当的临床试验来评估这些药物的疗效和安全性，因此，尚不支持使用此类治疗方法”。
松龄血脉康胶囊治疗高血压被我国的中西医结合学术团体所接受，并且写入到这些团体制定的指南之中。该药的说明书写道：“用于肝阳上亢所致的头痛、眩晕、急躁易怒、心悸、失眠；高血压病及原发性高脂血症见上述证候者。”
这种药物主要适用于高血压前期，即收缩压在~mmHg、舒张压在85~89mmHg的患者。高血压前期使用松林血脉康胶囊，是基于将高血压的预防前移，况且美国已经将高血压前期的血压范围修改为1级高血压。松龄血脉康胶囊也可单独或联合抗高血压药试用于收缩压小于mmHg、没有明确靶器官损害的一级高血压。
松林血脉康的降压作用相对较弱，在缓解症状方面有一定作用，同时具有改善血管内皮功能和保护靶器官的作用。因此，对于高血压前期或者轻度的高血压患者，或者血压控制了但仍有头痛、头昏、等症状和紧张、焦虑等状态的患者，利用传统医学的药物降压是值得探索的。但有个问题，传统医学的药物用药次数较多，大多需要一天服用三次，依从性比较差，不像大多数的现代降压药物都是一天一次给药。
QUESTION4
某一老年患者，现服用ACEI联合CCBs(依那普利10mg+非洛地平5mg)，其舒张压压水平长期在90-96mmHg，而收缩压为+mmHg，心率75次/分左右，请问如何调整治疗方案？
Answer：
1.年欧洲高血压指南指出：“我们推荐高血压的治疗应优先选择ACE抑制剂或ARB与CCB和/或噻嗪型/噻嗪样利尿剂的组合。现在，这些组合在单药和一定剂量范围内广泛可用，便于简化治疗、处方灵活，以及从低剂量到高剂量的增加”。
年ISH全球高血压实践指南的降压治疗流程的第一步骤是“A+C”的联合，第二步骤是给予两药的全剂量（Dualfull-dose），也就是第一步先联合，第二步再加量。
根据年美国高血压指南：依那普利、苯那普利的剂量范围10-40mg，培哚普利4-16mg；厄贝沙坦-mg，缬沙坦80-mg，替米沙坦20-80mg；氨氯地平5-10mg，非洛地平5-10mg，硝苯地平控释片30-60mg；吲达帕胺1.25-2.5mg.
该老年患者主要是舒张压升高，如果其血肌酐ummol/L，可将依那普利10mg/d的剂量增至20mg/d，将“A+C”改为“2A+C”。
2.也可将A+C更改为A+D，A+D降低舒张压的效果，可能不如“2A+C”；
3.非二氢吡啶类CCBs降低舒张压的效果不错，可考虑依那普利（10mg/d）联合地尔硫?(Diltiazem)缓释片（90-mg/d）;
4.研究表明，两种药物联合治疗将控制大约三分之二的患者的血压，对于两种药物联合治疗不能控制血压的患者来说，合理的选择是增三种药物的联合治疗：通常是RAS阻断剂、CCB和利尿剂的联合。研究表明这三类种药物的联合应能该控制80%以上的患者的血压。
总之，就该患者而言，优先推荐“2A+C”；其次可考虑A+D或A+地尔硫?，如果血压仍不能控制，选择“A+C+D”的三药联合。
QUESTION5
某一中年患者，诊室血压/mmHg，动态血压24小时平均/80mmHg。考虑白大衣高血压，未给予降压治疗，但又十分担心患者会不会发生脑出血。该怎么办？
Answer：年美国高血压指南指出：“白大衣高血压患病率约为13%，在某些高血压人群中高达35%。由ABPM或HBPM检测发现，每年1%到5%的白大衣高血压转变为持续的高血压。”该患者的诊室血压极高，在白大衣高血压患者中极为少见。
首先要排除血压测量不准确的因素。诊室血压测量要注意：如果血压越测越高，则只测两遍取平均值。如果测量三遍血压值的变化无规律，需要测量5次直至血压稳定为止。
第二，要排除患者有焦虑症造成的血压瞬时变异。即在就诊时间内血压波动大。例如，有医生观察到患者在两间不同诊室分别接受两位医生的血压测量，结果收缩压居然相差40mmHg。这类患者可先给一段时间的抗焦虑药，再看看血压的变化如何。
第三，如果患者的诊室血压确实达到了3级，而家庭血压或动态血压正常，则建议患者来门诊之前的一周内，试着隔天服用半片拉西地平（2mg）或半片乐卡地平(5mg)，再看看就诊时的血压变化。如果再来门诊时的血压不低于/80mmHg，可坚持使用所介绍的这种治疗方案一段时间再看门诊血压水平如何。
之所以选择拉西地平或乐卡地平，是因为这两种药都属于高亲脂性的长效的所谓第三代二氢吡啶类CCBs。虽然它们的血浆半衰期短，但组织（如血管平滑肌）半衰期较长,发挥长效、稳定作用，加之给予半剂量，不容易引起上面提到的这位诊室外血压正常者的血压明显降低。
QUESTION6
男性，25岁，血压/mmHg，父母均有高血压。经检查排除了阵发性睡眠呼吸暂停综合征、焦虑症和甲状腺功能亢进症。实验室检查肾素、醛固酮水平正常。CTA未见肾动脉、肾上腺异常。下一步该怎么办？
Answer：19-40岁年轻人的继发性高血压有潜在原因的百分比为5–10%，在继发性高血压排查方面不要轻易放过。医生提问时没有提及该患者的血钾水平。
该患者需要从以下几个方面作进一步诊断：
1.再仔细看一遍肾上腺CT片（必要时请CT室主任审阅），有条件作肾上腺MRI。
2.有条件作基因筛查，考虑是否为单基因疾病；
3.双侧肾上腺静脉采血，测定血醛固酮水平。若一侧血醛固酮水平较对侧明显升高（如3倍），即使肾上腺影像学正常，仍应考虑原发性醛固酮增多症。此种病例国内报道并非罕见。
无论是外周静脉还是肾上腺静脉采血，均需先停用抗高血压药至少两周，以免造成假阳性；如服用利尿剂要停药4周，以免造成假阴性。
4.因父母都有高血压史，其遗传的概率为45%。就该患者家庭而言，若有子女2人，另外一位可能没有高血压，若符合要考虑由父母遗传所致。
5.其它：患者如果轮替上晚夜班，可对比上晚夜班和上白班的白天血压。另外需作动态血压排除白大衣高血压（约占初诊的1、2级高血压的15-30%）。
周
三
相
见
《鲁原心论坛》
陈鲁原
医院心内科
广东省心血管疾病研究所
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