目前高血压病历千篇一律均写在既往史中，描述为发现高血压XX年，血压最高达XXXmmHg,服用XXXX降压药物后血压控制在XXXmmHg。所以高血压患者诊疗的管理，首先是病历书写质量管理。
高血压科病历涉及病种的学科多有其本身的特殊性可参考内科病历模式与，因此总体上按当今教科书《诊断学》病历书写的内容实行，特别是病历书写的基本规则和要求必须遵守。现将高血压患者门诊和住院病历中病史的一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史中的特殊性进行规定与要求。供各级医疗机构医生临床工作中参考。没有说明的部分参考教科书规定，此不赘述。
1.一般项目
包括姓名，性别，年龄，婚姻，籍贯（写明省、市、县），民族，职业，工作单位，住址，病史叙述者(应注明与患者的关系)，可靠程度，入院日期（急危重患者应注明时、分），记录日期，需逐项填写，不可空缺。
门医院门诊病历封面相应写出，就诊中强调日期写清楚，一定写上年份。
2.主诉
众所周知，主诉是患者的主要症状加时间。高血压病历中的主诉同样是主要症状加时间，具体内容包括以下几个方面。
（1）高血压发生情况及症状体征按照主诉的定义是主要症状加时间，因此就单纯高血压患者主诉尽量写症状（如头昏头胀、心慌胸闷、乏力失眠等）加时间，仅有少数体检或无意间发现血压升高才可写成发现高血压多久，以避免忽略症状而千篇一律写成发现高血压多少年的现象。当以高血压发现多久为主诉的患者，出现症状后，也应写上出现的症状与时间。例如：发现高血压5年，伴头昏乏力半年。
（2）鉴别诊断的症状或体征继发性高血压各原发疾病的典型症状可列为主诉，以便清楚看出患者的鉴别诊断。例如：持续头胀痛、乏力、夜尿多5年，一看就是原发性醛固酮增多症。又如：发热、尿少伴头晕1月，表明患者急性肾脏病高血压。
（3）靶器官损害和心血管病相应症状或体征有的高血压患者由于长期没有症状也没有进行检查，没有发现高血压，直到发生心血管疾病发作时以具体心血管疾病症状或体征就诊，因此，这些患者中以心血管疾病症状或体征为主诉。
（4）糖尿病作为高血压原因时，糖尿病应列入主诉如：发现糖尿病20年，伴头昏乏力5年，从主诉中可以分析患者20年糖尿病可能发生周围血管疾病或/和肾损害，外周血管病变致小动脉阻力增加，肾损害致水钠潴留而导致高血压，严格讲是属于继发性高血压，所以糖尿病作为原因疾病而写入主诉。一般来讲，和高血压同时发生并作为代谢综合征的组分糖尿病、血脂异常不列入主诉，可在现病史中描述。
（5）特殊类型高血压如顽固性高血压或血压波动大属于特殊类型的高血压，也可以在主诉上表现出来，让读者分析该例高血压特点。
3.现病史
现病史包含的内容有：①高血压特点与诊治经过；②高血糖、血脂异常、高尿酸血症等代谢疾病情况；③靶器官损害或各种心血管疾病；④一般情况、目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
（1）高血压的记录高血压的病史首先要阐明起病原因及诱因，如发现了高血压之前是否有发热、感冒史，病前长期饮食、吸烟、饮酒、口味等。发现高血压当时有无鉴别诊断症状，特别是夜尿次数及尿量与白昼尿量对比，此时症状与继发性高血压鉴别诊断有关，需要仔细询问。虽然发病前发热与炎症性疾病密切相关，但一定要符合发病机制与病理生理改变，如发现高血压前一周有明确发热或咽痛或肠炎病史时，炎症性疾病相关高血压（大动脉炎、肾小球肾炎、风湿疾病等）可能性大，但患者因感冒发热当天就诊时，测血压升高而这种感冒只是发现高血压理由。
高血压本身症状也应写明白，如头晕头痛出现部位、性质、持续时间、程度以及加重或缓解因素，特别是一天内出现时间对诊断有帮助，清晨起床和/或傍晚时头晕头痛与高血压有关，而在情绪激动或过度用力后头痛应想到心血管疾病发作。长期持续头痛且难以忍受者考虑为原发性醛固酮增多症。
对各种降压药物的降压效果一定要问清楚并记录明白，无论单一用药还是联合用药时降压效果都要分别记录清楚，一定要用数字，不用正常或有效。血压波动及其数值，收缩压高还是收缩压、舒张压都高均应记录清楚。围绕高血压所做的各种检查均应记录清楚，并用数字描述，不能简单写成“好”或“不好”的结论。
了解患者治疗情况意义有两点，一是诊断问题，对什么降压药物敏感可以判断哪类型高血压。患者是否在长期吃药，使血压控制，涉及到靶器官损害和心血管疾病的问题。
（2）代谢综合征的记录教科书规定患者存在两个以上不相关的未愈疾病时现病史可分段叙述或综合记录。而且代谢综合征一般是难以治愈而且与高血压密切相关，又和高血压一起加重心血管疾病的发生发展，所以应写在现病史中。无论是糖尿病还是血脂异常均应按独立疾病的格式系统描述，放在心血管疾病之前让人们看清楚他们的因果逻辑关系。高血压、血脂异常、高血糖等，可以采取分段描写，也可以采取按照先后顺序描写。
（3）心血管疾病高血压对人类最大的危害是导致患者心脑肾损害和心血管疾病，反之后者是高血压发生发展的过程与结果，因此必须写在现病史。注意一般将靶器官损害与心血管疾病放在高血压的描述之后；心脑肾的疾病分别写出，可采用分段或综合编写，以便让读者看出诊治脉络。心脏损害的症状是劳累性呼吸困难和夜间阵发呼吸困难等。神经系统损害是突发或加重的头痛、恶心、呕吐伴肢体活动障碍等。肾功能损害的症状是夜尿增多和颜面浮肿等。当患者有上述症状时必须记入，若无上述症状也应在现病史中加以描述。
（4）采集现病史要求有些症状即是高血压鉴别诊断症状又是靶器官损害的症状，如早期夜尿增多反映原发性醛固酮增多症，近期夜尿增多反映发生肾功能损害。因此在一个病历中要写两次以上的小便情况，甚至血压波动或出现血压难以控制时也要写明夜尿的情况。
尽量追溯各病首发症状的时间以便确定因果关系。如10年糖尿病患者近2年诊断的高血压，容易想到糖尿病并发症引起的高血压，但追溯到患者10年前血压出现升高变化时就会想到是代谢综合征。在病史描述中一定要层次分明重点突出。
现病史无结论性语言或状态，相应症状有无或轻重、加重的变化一定写上。高血压科患者治疗中一定要注明服药具体时间、剂量，如他汀类调脂药是否睡前服用，降糖药与进食的关系等。
4.既往史
既往健康状况中应包括生后到就诊时所有的血压记录。这样易追溯到高血压开始出现的时间。若合并血脂异常、糖尿病、心血管疾病的应在现病史中描述，不在既往史中记录。若无上述情况的应在既往史中注明“无糖尿病、无血脂异常等”。
5.个人史与家族史
吸烟情况应注明吸烟年限、吸烟量，若已戒烟，应注明时间。饮酒时应注明饮酒年限、频率、每次饮酒量，若已戒酒，应注明时间。患者的口味、熬夜、工作（职业）、应酬等情况也应写明。这些是心血管疾病或者高血压的危险因素，不仅是分析评价病情的依据，更是指导治疗的要点。
家族史中，家属发生高血压或心血管疾病的具体年龄要写上，这对考虑心血管病家族史才有意义。
6.病程记录的要求
高血压病例书写应严格按照临床病历运行质量相关规定执行。高血压患者病历书写有四个层次。
第一理清楚高血压发现与治疗经过的来龙去脉。让各级医生阅读后能想到患者高血压原因与心血管疾病诊断。这是各级医疗机构医生必须要达到的。
第二分析病理生理。对高血压患者出现高血压波动变化与难以控制，或发生各种心血管疾病时，要阐明这些情况的病理生理变化，利用降压药物作用机制针对心血管疾病病理生理变化，达到治疗高血压，同时治疗心血管疾病的双重功效。
第三体现最新进展。高血压与心血管疾病研究成果不断涌现，临床诊断治疗水平不断提高高血压病列书写要体现这些进展，诊疗实际工作要采用这些新的技术，改善患者的预后。
第四体现预见与创新。医院专业高血压诊疗机构医生的要求这些医生要研究发现高血压诊断与治疗的新问题，解决新问题。所以在实际工作中要反映出专科水平。
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