由于高血压涉及的疾病种类多且范围很广，多数发现高血压患者都以心血管疾病收入相应的科室，而高血压病历千篇一律地写在既往史中。一份完整的高血压病历要反映出高血压的鉴别诊断、心血管疾病危险因素和各种心血管疾病的判断等三大方面。通过采集和整理病历资料，归纳总结并提炼出分析思路，对于诊治高血压患者有重大的意义。
一、以往我们常这样书写病历患者姓名：吴xx，性别：男，年龄：44岁（年11月14日高血压科）
主诉：血压升高7年
现病史：7年前患者体检发现血压升高，当时血压/96mmHg，无头晕、心慌、胸闷、胸痛，未诊治。6年前无明显诱因间断出现头晕，测血压+/90+mmHg，服用“贝那普利10mg，每天一次”，血压控制可，头晕症状消失。6月前患者无明显诱因出现胸闷，未予重视。1月前停服降压药，血压～/～mmHg，自行服用“氨氯地平”，血压多在+/+mmHg。
既往史：有“血脂异常”病史；无“糖尿病、冠心病”病史。
个人史：有吸烟饮酒史；口味偏重。
查体：血压/mmHg，神清，心率70次/分，无杂音。
辅助检查：心电图示窦性心律HR66次/分。
诊断：高血压病，血脂异常
处理：
1、低盐低脂饮食，戒烟限酒；
2、血常规、尿常规，血生化，心脏超声；
3、氨氯地平5mg口服每天一次。
这时，余振球教授细心讲解道：
（一）高血压病历的主诉内容包括以下几个方面
1、高血压发生情况及症状、体征；
2、鉴别诊断的症状或体征；
3、靶器官损害和心血管病相应症状或体征；
4、糖尿病作为高血压原因时；
5、特殊类型高血压。
（二）现病史包含的内容
高血压的特点与诊治经过；高血糖、血脂异常、高尿酸血症等代谢疾病情况；靶器官损害或各种心血管疾病；一般情况：如精神、饮食、睡眠、大小便、体重改变情况。
现病史不要有结论性语言或状态，相应症状有无或轻重、加重的变化一定写上。
（三）既往健康状况
既往健康状况中应包括出生后到就诊时所有的血压记录，这样易追溯到高血压开始出现的时间。若合并糖尿病、心血管疾病应在现病史中描述，没有则写在既往史。
此外，应询问其有无打鼾及其呼吸暂停或憋醒情况，有应警惕阻塞性睡眠呼吸暂停综合疾病可能，该病既是继发性高血压的原发疾病，又是顽固性高血压原因之一。
（四）个人史与家族史
吸烟饮酒者应注明年限、量、频率，以及是否戒烟酒等；患者口味、熬夜、长期精神紧张等情况应写明。这些是心血管疾病或者高血压的危险因素。
家族史中，其家属发生高血压或心血管疾病的具体年龄。据相关数据报道：父亲小于55岁，母亲小于65岁时患者高血压，若父母均患高血压，其子女发病率达46%；父母一方患高血压，子女发病率达28%；父母血压正常，子女发病率仅达3%。因此，这对考虑心血管疾病家族史才有意义。
（五）所有高血压患者首次就诊时应该行相应检查
包括血常规、尿常规、血生化、餐后2h血糖、同型半胱氨酸、甲状腺功能、基础RAAS，颈部血管超声、肾血管超声、腹部超声、超声心动图，24小时动态血压监测，四肢多普勒等。
并分析结果，才能对患者做出评估：明确高血压病因，分析继发性高血压线索；确定糖尿病和其他心血管疾病危险因素；确定靶器官损害和心血管疾病的存在；判断治疗效果和药物不良反应等。
（六）应熟练掌握降压药物（六大类：利尿剂、钙拮抗剂CCB、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素II受体阻滞剂ARB、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂）的机制特点，合理选用。
二、规范的高血压门诊病历应这样书写余教授详细地核实病史后，耐心地给我们讲解道，对每一位高血压患者，要注意确定高血压及其水平；查找分析高血压的原因（包括对原发性高血压发病因素的确认和查找继发性高血压的原因）；分析心血管疾病的各种危险因素；明确是否有靶器官损害和心血管疾病。
主诉：血压升高7年，间断头晕6年，间断胸闷6月
现病史：7年前患者体检时测血压/96mmHg，之前无发热、咽痛，当时无头晕、头痛、心慌、胸闷、胸痛，夜尿0次，未予治疗，未监测血压。
6年前间断出现头晕，多在晨起或傍晚出现，发作时自测血压-/90-95mmHg，最高达/mmHg，服用“贝那普利10mg每天一次”，血压降至/80mmHg，头晕症状消失。其后规律服用半年后因频繁干咳改服“苯磺酸氨氯地平片5mg每天一次”，血压降至/80mmHg。
5年前开始间断服用苯磺酸氨氯地平片，自行调整剂量为2.5mg-10mg，其血压控制在-/80-mmHg，偶感头晕，未就诊。
6月前多在大量吸烟时出现胸闷、胸前区针刺样疼痛，无放射，每次持续10-30min，可自行缓解，发作与活动无关，未予治疗。
1月来自觉血压控制良好，自行停药，血压波动在-/95-mmHg，恢复服用苯磺酸氨氯地平片后血压在-/90-mmHg，吸烟时胸闷症状加重，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，夜尿0-1次。患者自发病以来，精神、饮食可，有打鼾，大便如常，体重无明显增减。
既往史：初中未测血压，高考体检时测血压/70mmHg，上大学至年前体检测血压在-/70-80mmHg。有“血脂异常”8年，未调脂治疗。有打鼾史10+年，无憋醒。无“糖尿病、肝炎、结核病、哮喘、甲亢”病史。无药物过敏史。
个人史：吸烟20年，约20-40支/天，未戒烟；饮酒10+年，半斤至1斤/次，每周2-3次，未戒酒；口味偏重。
家族史：父亲50岁时发现高血压，以药物控制血压；母亲无高血压病史；其兄35岁时发现高血压，未服降压药。
查体：血压/mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。
辅助检查：心电图示窦性心律HR66次/分，T波低平（V4-V6），II、III、aVF呈qR型，V1、V2呈rS型，未见ST-T段改变。
诊断：高血压病3级
血脂异常
冠心病心绞痛
处理：
1、低盐低脂饮食，监测血压、心率并记录，戒烟限酒；
2、血常规、尿常规、血生化、餐后2h血糖、甲状腺功能、基础RAAS，颈部血管超声、肾血管超声、腹部超声、超声心动图，24小时动态血压监测，四肢多普勒。
3、苯磺酸氨氯地平片5mg口服每天一次；
比索洛尔2.5mg口服每天一次；
阿司匹林肠溶片0.1g口服每天一次；
松龄血脉康3粒口服每天三次。
最后，余振球教授反复强调：我们要对高血压患者详细问诊、仔细查体，详尽收集临床资料，要让高血压患者进行实验室检查，并对检查结果进行分析、鉴别，才能有效的对患者进行处理。切记不要是测血压-发现高血压-开降压药的诊疗方式。
贵州省高血压诊疗中心医院高血压科司胜勇赴印江县刀坝镇开展“送医送药送健康”义诊暨医疗帮扶活动体会
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇