余振球、丁霞和李杰查房
年7月10-11日,“毕节市年基层医疗机构高血压规范诊疗培训班(大方站)”医院举办。医院及各乡镇卫生院的余名医务人员参加了这次培训。
为了做好这次培训,首都医科医院高血压科创建者、贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授先查房了解情况、发现问题,再做有针对性的讲解。为了提高大方县高血压等慢病的诊疗水平,余振球教授建议大家提高技能、开展检查、大胆管理。
一.查房,发现问题
10日下午5点,余振球教授赶到大方县,对这里的各级医疗机构的医生进行高血压诊疗知识的培训。利用晚上的时间余振球教授和毕节市高血压诊疗中心主任丁霞和毕节市七星关区高血压诊疗中心主任李杰对医院心内科进行查房指导。心内科郝加兴主任组织全科医生查房。
在查房过程中,通过观察发现,医护人员对患者病史的采集及检查结果的分析还不够完善,辅助检查与临床结合得不紧密,这影响了疾病诊断的准确性和治疗效果。了解到医院医护人员的基础理论知识较薄弱、科室管理及诊疗规范不够严格,目前的诊疗水平与当地慢病患者的需求还有某些差距。查房过程中看到的问题有以下几个方面。
1.诊断理念欠缺
一位47岁的女性患者,因心悸入院。高血压病史2年,当时测得血压为/mmHg。给予硝苯地平与马来酸依那普利口服,血压未降低。次日凌晨再发心悸,当时测血压仍然为/mmHg。加用琥珀酸美托洛尔后,血压降至/80mmHg,心悸较前明显好转。心电图提示偶发房早,头颅CT及血生化未见异常,怀疑嗜铬细胞瘤,请余教授指导诊疗。
余教授问到:儿茶酚胺水平检查没有?
管床医生回答:还没有检查。
余教授问为什么。
管床医生回答:医院没有条件检测。
余教授强调不能做检测不代表不需要做,医院进行检测,该做的检查必须做,这是一个理念问题。并强调在使用β受体阻滞剂之前抽血检查,因为服用β受体阻滞剂之后,儿茶酚胺分泌水平增高,无法判断儿茶酚胺的增高是嗜铬细胞瘤本身分泌的还是受β受体阻滞剂的影响。余教授又强调:若怀疑嗜铬细胞瘤,医院在没有条件的情况下,可以通过病史来分析。
而嗜铬细胞瘤患者使用β受体阻滞剂之后血压不降反而增高,因为血管平滑肌细胞膜上有两种肾上腺素能受体,α受体和β受体,两种受体兴奋后的主要作用分别为收缩外周血管和扩张外周血管。
如嗜铬细胞瘤患者分泌去甲肾上腺素,该生物活性物质主要作用于α受体,使外周血管收缩,血压上升。当使用β受体阻滞剂之后,β受体的作用受到抑制,而α受体占优势,血压不降反而增高。
该患者加用了β受体阻滞剂之后,血压下降,因此,余教授当场认为,从治疗效果的角度不支持嗜铬细胞瘤的诊断。
2.技术水平不足
还是这位患者,因血压增高服用硝苯地平与马来酸依那普利之后,患者血压未见降低,怀疑肾动脉狭窄?
余教授当场不同意,肾动脉狭窄时,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)被激活,服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)之后血压降低。而该患者服用了ACEI之后,血压未降低,说明肾动脉狭窄的可能性不大。
要求做肾动脉B超进一步排除肾动脉狭窄,但是该管床医生回答到:医院不能做肾动脉B超。目前,大方县是一个有着上百万人口的大县,继发性高血压的患者诸多,为了鉴别高血压的原因,高血压患者一定要做包括肾动脉B超等常规13项检查。并要求心内科郝加兴主任,要尽快落实把肾动脉B超开展起来。
还有一位左室肥厚、左室扩大的高血压患者,但是心脏超声检查结果左室舒张末期内径为44mm,明显与临床诊断不相符。当时医院的心脏超声结果常与临床情况不相符,并表明了态度。医院领导送骨干外出学习肾动脉B超和心脏超声检查,把技术水平提高。
3.管理制度不严
一位69岁、血肌酐高达.10umol/L的患者,没有测体重,也没有完成尿常规检查。余教授问原因是什么,护士回答由于入院时病情严重而不方便测体重;管床医生回答患者家属不配合,还没做尿常规检查。
余教授指出,测体重、送检查和其它观察病情工作一样,这完全是医护人员的职责。余教授通过询问患者才得知体重,经计算,才发现该患者eGFR13ml/min/1.73m2,CDK5期,已经达到透析的指征。因此要选择对肾脏影响较小并从肝脏排泄的药物,以减少肾脏负荷。
余教授重点指出几块钱的尿常规对患者进行鉴别诊断起着至关重要的作用:若尿常规中的潜血大于蛋白,考虑肾脏疾病引起的高血压;而尿蛋白大于潜血,考虑高血压引起的肾脏疾病。
还有一位患者,合并糖尿病、陈旧性脑梗死及房颤,入院时测得血压/mmHg,之后给予硝苯地平控释片、马来酸依那普利及氢氯噻嗪口服,先后予硝普钠、硝酸甘油静脉泵入进行降压,肌酐为μmol/L,体重也是未测。后来问患者得知体重为60kg,计算出eGFR38ml/min/1.73m2,已经CKD3期,还在使用氢氯噻嗪治疗。
余教授指出肾功不全患者使用氢氯噻嗪的治疗效果差,应该使用呋塞米等强效利尿药效果好。另外,这个患者使用硝普钠治疗,余教授也提醒,硝普钠是从肾脏排泄,肾功不好患者使用时要千万小心。
除以上例子之外,还有心慌、心悸的患者,也没及时做心电图检查。余教授强调心电图是心脏病患者发作时至关重要的检查项目,应该在有病情变化时及时复查。余教授要求科室务必建立起制度并进行规范管理。
4.基础设备不完善
专科实践证明,常规辅助检查在高血压原因鉴别诊断和靶器官损害及心血管疾病筛查中起着至关重要的作用。因此,基础设备在辅助检查中必不可少。
如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)在鉴别原发性高血压与和继发性高血压诊断中发挥重要的作用。基础状态肾素低,要考虑原发醛固酮增多症、低肾素型原发高血压等。基础状态下肾素水平高,要考虑肾动脉狭窄、高肾素型原发高血压等。还有肾动脉B超可为肾动脉狭窄的诊断提供依据。
基层缺少和不能开展常规检查,会影响到对高血压、心血管病等慢病的诊断效果,因而不能满足居民对常见病和慢性病诊疗的要求。而大方县又是一个常住人口高达万的地区,继发性高血压病患不少。为鉴别高血压原因,即使各乡镇卫生院没有条件开展某些常规检查项目,但是可以转诊至医院相应专科诊治,并把病看好。因此,医院各项常规检查,让大方县百姓自愿地就地就近就医,不仅能满足患者在家乡就能看好病的需求,还能减轻患者的经济负担。
二.授课,解决问题
11日上午,大方县高血压分级诊疗理论培训医院举行。这次培训由大方县人民医心内科主任郝加兴主持。他介绍:本次培训余振球教授,丁霞主任和李杰主任进行授课。
通过这次理论培训,发现基层医护人员的理论基础知识也非常薄弱。高血压的规范诊疗工作不仅仅需要扎实的理论基础和较强的实践能力,还须提高认识及规范操作。因此,这次培训有针对性的从以下几个方面进行展开。
1.夯实理论基础
李杰主任授课
李杰主任从糖尿病对心血管的影响、糖尿病药物的作用机制与选择等方面来进行讲解《糖尿病合并心血管病治疗策略》。强调早期降低血糖能减少微血管及大血管的并发症;对于已经合并心血管疾病的老年人的降糖方案要个体化治疗,选择低血糖风险小,不增加体重及安全性好的降糖药。
丁霞主任授课
丁霞主任从老年高血压的特点及治疗、老年高血压的合并症及治疗以及老年难治性高血压的防治等层面进行讲解《老年高血压的管理》。重点强调老年高血压患者治疗应该遵循5个原则:⑴小剂量药物作为初始治疗。(2)选择平稳、有效、安全、不良反应少、服药简单及依从性好的药物。(3)单药不达标,推荐低剂量联合用药。(4)警惕多重用药带来的风险和不良反应。(5)治疗过程中,密切监测并评估耐药性,注意有无低灌注。
余振球教授授课
余振球教授通过与学员问答互动的方式,以风趣生动的语言从高血压分级诊疗的基本概念及内容、高血压的临床症状、高血压的鉴别诊断以及降压药物的六大法则等多方面细心讲解了《高血压分级诊疗的流程与内容》。
强调乡镇卫生院虽然没有水平及条件诊疗继发性高血压,但他们一定要想到去鉴别诊断原发性和继发性高血压。对于有一些特殊表现的患者如高血压前有发烧、早期有夜尿增多、头痛症状和紧张关系不大等,首先要明确为继发性高血压,及时转至上级医疗机构诊治。
除了上述的基础理论之外,余教授还向学员们提出以下问题进行补充,冠心病的首发临床表现?原发性醛固酮增多症的症状?高血压13项常规检查是?高血压患者要合理地做辅助检查,检查的目的是?所问学员回答结果不太理想。余教授不厌其烦地逐一解惑。
2.着重实战演练
在理论授课结束后,为了消化巩固课堂上所讲的理论知识,余教授当场通过询问一位患有高血压的基层医生的病史来进行实战演练。余教授从不同年龄段的血压水平、高血压鉴别诊断的症状、心血管危险因素以及心脑肾靶器官损害的临床症状进行问诊,层层递进,向所有学员示范高血压的问诊思路与步骤。
余教授分析,该患者血压55岁时血压从以前的90/60mmHg开始增高至/80mmHg,到65岁时血压为/80+mmHg,虽然按照国家诊断标准这时达不到高血压,但是与以往血压相比是逐渐增高的,称为发展中高血压。现在血压在/90mmHg以上,无继发性高血压的原发疾病表现,有糖尿病史,从而诊断为:原发性高血压1级,高危组,糖尿病2型。
余教授建议该医生做相关的辅助检查并接受药物治疗。然而,让我们出乎意料的是:该学员回答说“自己没有不舒服的症状,不用检查,并且自己也不想吃药”。余教授当场严肃批评该学员:高血压是否治疗并不是根据症状来判断,而是根据血压水平、心血管病危险因素与心血管疾病来决定。作为一名基层医生,应该要从以下途径动员高血压患者尽早接受治疗:
1)让患者及家属认识到高血压的危害,从思想上认清高血压的危害、治疗高血压的益处,而且要让他们明白早期治疗的好处更大,可以通过身边的例子来说明不治疗的害处。
2)处理工作与治疗矛盾,对于因工作忙等待时机治疗的患者,家属要告诉患者“磨刀不误砍柴工”,保护身体才能更好地工作。
3)纠正不治疗高血压的错误观念,要明确治疗高血压时为了自身的健康,为了家庭幸福,不管别人治疗与否,自己一定要积极治疗。待有症状再治疗时,心脑肾已或多或少地发生了病变。因此,高血压患者的血压只有尽早地控制,心脑肾才能得到保护。
余振球教授语重心长告诉大家,只有扎实的理论知识才能熟练地运用于临床实践当中,只有提升自身的诊疗水平才能解决老百姓的实际问题。这不仅能满足当地患者自愿在家乡就能看好病的需求,还能减轻患者的经济负担。
贵州省高血压诊疗中心
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徐殿琴(实习生)
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