10月22日一大早，余振球教授在参加完病房交班后立即赶到高血压科门诊进行门诊教学。贵州省高血压诊疗中心第六批短期进修学习班的学员正在认真的采集病史、书写病历。余教授认真仔细的查看了每一位学员所记录的病史，再仔细向每一位患者核实，指出其中不足之处。通过本次教学，我们学到了不少实用的知识，特别是在高血压诊断方面。
一、病史脉络要清晰
余教授说，病史是记述患者患病的原因、症状和历次所患疾病诊断及治疗情况。在诊治过程中起着十分重要的作用。我们要很清晰的记录患者的病史，要有逻辑性，时间性要强。
李攀医生接诊的一位61岁的男性患者，因“发现血压高3年，头昏1年”就诊。患者3年前发现血压升高，具体数值不详，予“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg口服一天一次”治疗。后监测血压-/70-80mmHg。1年前无明显诱因感头昏，多在活动时加重。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、肾血管超声、尿微量蛋白检查未见明显异常。
心电图：窦性心律，心率次90次/分。
诊断：1、高血压原因待查，2、头昏原因待查。处理：苯磺酸氨氯地平5mg一天一次，氯吡格雷75mg一天一次，阿托伐他汀钙片20mg每晚一次，必要时住院治疗。
余教授指出，这份病历出现了几个问题：（1）患者自诉活动时感头昏加重，这就说明头昏是有诱因的，这就犯前后自相矛盾的逻辑错误。（2）通过查看患者心电图可以发现，该患者心电图II、III、aVF导联有ST-T的改变，这对于高血压心脏损害的早期判断是很有意义的，不能漏掉。（3）“必要时住院治疗”的处理意见是不恰当的。这不能给患者准确、清晰的建议。该住院就必须住院治疗，该服药观察的就服药观察。不能模棱两可，这会让患者产生误解。
余教授说，高血压是一个漫长的演变过程。了解患者早期血压情况能很好帮助我们做出准确的诊断。
孙明宏医生接诊的一位59岁的男性患者，因“发现血压高7年，心悸2月，加重7天”就诊。7年前患者于体检时测血压/92mmHg，未予诊治，未监测血压。6年前测血压/mmHg，予“苯磺酸氨氯地平5mg每天两次、酒石酸美托洛尔12.5mg每天两次、氯沙坦钾片50mg每天一次”控制血压，服药后监测血压波动在-/70-90mmHg。7天前患者感心悸，伴气促，当时测血压/mmHg，心率次/分，医院，完善冠脉造影后诊断为冠心病，予“氯吡格雷、阿司匹林、阿托伐他汀钙片”等药物治疗。7天来患者心悸反复发作，多于夜间发作，发作时测血压波动在-/-mmHg，心率波动在-次/分。病程中无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难等不适。
既往史：45岁前未测血压。45岁后每年体检测血压波动在-/80-90mmHg。
诊断：1、高血压原因待查，2、心悸原因待查
余教授指出，该患者既往史中没有准确的记录早期血压，仅是笼统的写“45岁前未测量血压”，这是不准确的。我们可以先确定一个时间轴，由远及近的慢慢帮助患者梳理。而有很多患者因年代久远，不能很清楚的叙述何时、何地测过血压。这就需要医生掌握一定的技巧，在漫长的人生轨迹中找出几个有标志性的时间节点，而这些时间点是患者所经历过的，有着巨大影响力的点，如上初中、高中、大学，参*、参加工作、结婚、子女出生、职务变动、退休等等。
用这个办法，我们得知，该患者在36岁前未测血压，36岁测血压/75mmHg，42岁测血压-/70-80mmHg，45岁后每年体检测血压波动在-/80-90mmHg。这样能帮助我们清晰的掌握患者血压变化情况，有助于我们早期发现血压出现的“拐点”。对我们今后的治疗是很有帮助的。
二、常规检查不能少
余教授说，高血压的13项常规检查是诊治高血压的重要步骤。只有系统地、完整地完成这些常规检查，才能明确高血压的病因，明确有无靶器官损害，制定相应的治疗方案。
王柳医生接诊的一位患者，女性，73岁，因“高血压13年，下肢乏力3年”就诊。13年前患者偶测血压/90mmHg，未治疗。后监测血压-60/80-90mmHg。自行予“硝苯地平缓释片20mg每天一次”降压治疗。监测血压-/80-90mmHg。自行将“硝苯地平缓释片”减量。3年前出现双下肢乏力。
辅助检查：血生化：胆固醇6.32mmol/L，钾5.74mmol/L。
诊断：1、高血压2级原因待，2、高脂血症
处理：1、查尿常规、复查血生化、同型半胱氨酸、颈部血管彩超、心脏彩超、心电图等检查。
2、予硝苯地平控释片30mgQd，阿托伐他汀钙片10mgQd，阿司匹林肠溶片25mgQd。
余教授指出，该患者有高血压病史，血压控制不达标，近3年出现双下肢乏力，需考虑是否有脑血管病变，应该要及时做头颅CT检查，不能拖，否则会延误患者的治疗。该患者的高血压诊断不明确，需完善高血压相关辅查，处理意见中尿常规、心电图患者已经做过了，但是接诊医生没有将结果写在病历中，这样会导致患者重复检查。而且处理意见中的检查也不完整，高血压常规检查：血常规、尿常规、血生化（肝功、肾功、血脂、血糖、餐后2小时血糖及电解质）、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏超声、肾血管超声、腹部超声、颈动脉超声、24小时动态血压、四肢血压是一个都不能少的。
三、诊断内容要完整
余教授说，高血压是一种常见病和多发病，一般起病缓慢，患者早期无症状，或仅有头昏、头痛、心悸等症状。表面上看高血压是一种独立的疾病，实际上是引发心血管疾病的一个重要危险因素。诊断高血压，不仅要明确高血压的病因，还要了解有无靶器官的损害。
韩崟医生接诊的一位50岁的女性患者，因“间歇性头痛2年，加重1周”就诊。2年前患者因劳累后出现头痛。未作特殊治疗。8月前体检时测血压/85mmHg，未复测血压及治疗。1周前头痛加重，测血压/mmHg。
辅助检查：暂缺。
诊断：高血压2级原因待查
处理1.住院系统治疗，制定降压方案。
2.完善血常规、尿常规、血生化、甲功、RAAS、同型半胱氨酸，心脏超声、心电图、腹部超声、颈动脉超声、肾脏+肾血管超声，24小时动态血压，四肢血压等检查。
余教授指出，头昏、头痛是高血压的常见症状之一。但高血压的头昏、头痛有其独特的表现形式。患者的现病史中仅仅描述了有头痛2年病史，加重1月。但头痛性质、持续时间、缓解方式，发作时间段均未作出详细的记录。原发性高血压的患者在早上6-8点、下午6-8点有两个血压高峰期，血压升高会导致相应的头昏、头痛也多在这两个时间段发生。如果该患者的头痛发作时间在这两个时间段，哪怕当时没有测血压，也要考虑该患者是否有血压升高。该患者还应完善头颅CT检查进一步了解有无脑血管病变情况。
尚治汀医生接诊的一位患者，女，46岁，因“发现血压升高14年，头痛、耳鸣2月”就诊。14年前患者体检时测血压/mmHg，当时无头昏、头痛等不适。未治疗，后监测血压在-/80-mmHg，院外予“北京降压0号1片一天一次”降压治疗，后监测血压在-/90-mmHg。2月前患者无明显诱因出现头痛、耳鸣，测血压/mmHg。医院将加压方案改为“比索洛尔5mg、氢氯噻嗪片12.5mg一日一次”降压治疗。
余教授指出，高血压的靶器官损害是指高血压引起或伴随的心、脑、肾等重要靶器官损害，是其最大的危害之一。尚医生在接诊的患者病历中仅仅记录了高血压的相关资料，但却忽略了是否有心脏疾病的表现，如胸闷、气促、胸痛心悸等；忽略了是否有脑血管病的表现，如肢体偏瘫等；忽略了是否有肾功能损害的表现，如夜尿增多等。高血压防治过程中应特别注意早期发现有无靶器官损害，预防和及时治疗早期损害可明显提高患者的生存治疗。
最后，余教授给我们点评了一份来自彭丽洁医生的模范病历。
主诉与现病史，突出重点，对高血压的症状以及有无靶器官损害作了具体的描述。
既往史中很好的体现了各个时期的血压情况。
患者未完成高血压13项检查，在处理意见中分门别类的详细记录。有助于患者的诊治。
药物搭配合理，清晰明了，能给患者很好的指导。
余教授语重心长的对我们说，现在部分年轻医生缺乏一份肯吃苦耐劳的心，不愿花时间、花精力去学习。希望我们在工作中一定要认真、要仔细，在学习中一定要努力。
短短的半天门诊学习就这样结束了。虽然时间很短，但我们学到的知识却是十分丰富的。希望在接下来的进修学习中继续能得到余教授以及各位带教老师的不断教诲，不断提升自己的业务水平。
贵州省高血压诊疗中心第六批短期进修学习学员
铜医院心内科医生
孙明宏
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