年8月9日，贵州省高血压诊疗中心第三批短期主任学习班开班。当天，余振球教授历时8个多小时赶到贵阳，刚下火车，便匆匆赶到医院高血压科病房，带领参加学习的主任（骨干）们查房、讨论。余教授让学员们依次汇报所分管患者的病史、提出诊疗方案，并互相指出其中的不足及精彩之处，余教授再行总结。查房严谨而轻松，我有幸参加主任查房学习，觉收获颇丰，特谈谈自己的体会。
一、诊疗思路要清晰
根据高血压定义可知，高血压涉及的病种很多，每位高血压患者都很“复杂”，我们在接诊时常有“千头万绪”的感觉，所以余教授告诉大家，一定要有清晰的诊疗思路。这里医院邓江黔主任汇报的病史获得余教授的肯定，整理如下：
患者男，19岁，因发现血压升高20天入院。
现病史：患者20天前因反复鼻塞、流涕就诊于“医院”，诊断为“鼻窦炎、鼻息肉”，拟行“鼻息肉”手术治疗。术前测血压/？mmHg，未行手术。在该院做24小时动态血压示：全天平均血压/71mmHg,24小时平均心率81次/分。予“苯磺酸左旋氨氯地平2.5mg一天一次”降压,服药3天后，测血压-/80-mmHg出院。
出院后就诊我科门诊，以“高血压原因待查”收入院。之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、心悸，无四肢麻木、乏力，病程中患者精神、食欲、睡眠尚可，夜尿0次，白昼尿3-4次，体重增加11kg。
既往史：初中、高中未测血压，大学入学前测血压正常（具体值不详），入学1年来未测血压。小时候无反复发热病史。有4年鼻窦炎病史。余无特殊。
个人史：无烟酒等不良嗜好。口味偏重。
查体:体温:36.2℃,脉搏:94次/分,呼吸:20次/分，左上肢血压/95mmHg，右上肢/93mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率94次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。神经系统查体未见明显异常。
辅助检查:
血常规：WBC5.85*10^9/L，RBC5.18T/L，Hb.00g/L，HCT45.80%。
尿常规未见异常。
生化：肝功能正常。血肌酐75.49μmol/L。血钾4.35mmol/L。血脂：总胆固醇4.86mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.26mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.34mmol/L，甘油三酯1.22mmol/L。
空腹血葡萄糖GLU4.08mmol/L。
餐后2小时血葡萄糖GLU6.01mmol/L。
基础RAAS：血浆肾素4.3ng/ml，醛固酮87.69pg/ml。
甲功-TSHFT3FT4TSH2.mIU/L，FT5.78pmol/l，FT.92pmol/L。
动态血压监测：全天24小时平均血压：/79mmHg，白昼平均血压：/85mmHg,夜间平均血压：/62mmHg,24小时平均心率88次/分，血压昼夜节律：15.8%（杓型）。
心电图：窦性心率，HR88次/分，无ST-T改变。
心脏彩超：未见明显异常（室间隔厚度8mm，左室舒张末径40mm）。
颈部血管超声未见异常。
腹部超声未见明显异常。
双侧肾动脉超声未见明显异常。
双侧肾上腺薄层CT未见明显异常。
耳鼻喉科会诊考虑诊断：慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉。
诊断：1.原发性高血压2级中危组；2.慢性鼻窦炎并双侧鼻腔息肉;
(余教授追问患者，术前测的血压是入院时的血压，还是在手术台上的血压。患者说到，入院时收缩压为mmHg，在手术台上收缩压mmHg。据此，则排除了因上手术台情绪紧张所致的血压升高。)
诊断依据：患者20天前测血压/？mmHg，之后24小时血压监测：全天平均血压/71mmHg。此次入院测左上肢血压/mmHg，右上肢血压/93mmHg。非同日不同时间段测血压3次收缩压≥mmHg，舒张压≥90mmHg。故高血压2级诊断成立。患者青年男性，需与以下疾病鉴别：
1）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）：由于上呼吸道塌陷阻塞引起的以睡眠时打鼾并有频繁呼吸暂停、呼吸浅慢、通气不足、夜间频繁发生低氧血症、睡眠结构紊乱和白天嗜睡为主要表现的临床综合征。患者有鼻塞，但动态血压监测血压昼夜节律为杓型。故不考虑该病。
余教授对邓主任的分析提出赞扬，并补充说到：OSAHS患者因为夜间频繁发生的间歇性低氧会使交感神经兴奋性增强，夜间本应下降的血压非但不下降反而会升高，出现非杓型，甚至反杓型改变。
2）原发性醛固酮增多症：本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。患者可有高血压伴头痛、心悸、乏力、夜尿多等典型症状。结合患者无头痛、夜尿增多、低血钾等表现，考虑该病可能性不大。
3）嗜铬细胞瘤：患者无阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白等表现，该病诊断依据不足，必要时可完善血或尿儿茶酚胺检查进一步排除。
目前先天性、炎症性、内分泌性高血压依据不足，故考虑原发性高血压诊断。
(余教授提问：患者平素是否锻炼身体？邓主任回答到：患者进入大学后缺乏运动，体重增加11KG。无吸烟、饮酒等不良嗜好。口味偏重。母亲体健，父亲45岁时发现高血压。余教授嘱患者必须坚持锻炼身体，健康饮食，密切监测血压变化情况。)
治疗措施：采取健康生活方式（无盐+2g低盐3天）后再作一次动态血压监测，评估患者在低盐状态下血压情况。
余教授问邓主任病史为什么汇报得这么好，邓江黔主任说“已是第三次参加余教授的教学查房”，邓主任进步很大，思路清晰、思维缜密，经得起反复提问，得到了余教授的肯定和赞扬。
二、询问收集病史要详细
余振球教授反复强调，对于高血压患者首先要确定高血压的病程，询问的时间点应从初中开始，到高中、大学、入职、妊娠、退休等，并且要询问血压的具体数值。很多患者虽然测过血压，但并不知道自己的血压值，这提示我们给患者测完血压后必须告诉患者具体的数值并督促患者记住，这是患者珍贵的病史资料。例如某患者10年前血压/70mmHg，5年前血压/80mmHg，1年前血压/85mmHg，半年前血压/90mmHg。虽然患者高血压病史只有半年，但血压从10年前即呈逐渐升高的趋势，对心脑肾等靶器官的损害也已经开始了。
高血压患者需详细询问伴随的症状及出现的时间。高血压早期出现的症状主要用于鉴别诊断，近期出现的症状主要考虑靶器官损害和心血管疾病的症状。比如患者高血压起病早期夜尿增多，需考虑原发性醛固酮增多症，近期夜尿增多则需考虑肾功能受损。
有学员汇报病例时说：“患者恶心、呕吐，无心悸、气促……”。余教授立即提问，针对呕吐，应询问哪几个方面的内容？有学员指出：“应该要询问呕吐的次数、呕吐物的性质及量”。余教授予以肯定，并补充到：“对于患者症状的询问一定要详细，比如呕吐，需从3方面进行询问：1、呕吐前是否有恶心；2、呕吐是否为呈喷射性呕吐；3、呕吐后症状是否缓解。中枢性呕吐为中枢神经系统病变所致，呕吐前无恶心，呕吐呈喷射状，并伴有头痛和颈部僵硬，呕吐后症状无缓解。周围性呕吐见于胃肠道疾病、晕车、晕船等，症状特点与中枢性呕吐相反。
详细的病史询问可为病情诊断提供线索与依据，避免不必要的检查。
有学员汇报病例时说：“患者血钾低，心脏稍大......诊断：1、高血压病原因待查？”余教授立即让其他学员指出其中的问题，有学员回答：“汇报病史不能使用描述性语言，要以具体数字表示，比如血钾3.45mmol/L，心脏彩超示室间隔厚度12mm，左室后壁厚度13mm等”。余教授还补充说到：“高血压病就等于原发性高血压，表示诊断明确，原因待查表示病情不清，“高血压病原因待查”的诊断存在逻辑错误，这是绝对不可再犯的。高血压病比高血压多一个字，意义却不一样了。”
余教授再提问：“顽固性高血压的定义是什么？”有学员回答：“使用包括利尿剂在内的3种以上降压药物，但血压仍控制不好。”余教授指出：顽固性高血压定义为：在改善生活方式的基础上，应用包括利尿剂在内的3种或以上降压药物，且药物配伍合理，常规剂量和药效发挥后血压仍未控释到/90mmHg以下。
余教授强调，概念必须准确，每句话、每个字都必须严谨。
课堂上余教授时而提问，时而穿插几个小故事，课堂氛围异常活跃。余教授说，他上次医院查房，得知一位贫苦农村患者，长途跋涉跑到四川省就医，感到压力很大。希望以后，贵州的患者再不用到北京、湖南、四川等地四处求医，在自己家门口就能得到规范专业的诊治。
晚上九点，年过六旬的余教授仍在孜孜不倦的讲课，心生暖意，有这么一位认认真真、踏踏实实、毫不保留的教授，乃国家之幸，患者之幸。
贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班副班长
医院内2科医生
卢文
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