年12月30日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授再至医院高血压科进行教学查房。
一、急症有急的处理方法（一）病历资料患者64岁男性，因“发现血压升1+年，头晕、头痛3天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者1+年前体检时测血压/90mmHg，期间未予特殊处理。5月前监测血压，明显高于正常范围（具体值记不清）。无感冒、发热、咽痛，当时无头晕，头痛、乏力、胸闷、胸痛等特殊不适，夜尿0-1次，昼尿1-2次。不规律口服“特拉唑嗪2mg每天一次，厄贝沙坦片0.15g每天一次”控制血压，监测血压均高于正常值（具体值记不清）。
未予重视，期间偶有颜面浮肿，无心悸、气促，无尿少及双下肢水肿，均未予重视。3天前患者受凉后感头晕，以头部不清爽为主，偶感胸闷、气促，伴双下肢水肿及颜面水肿。为进一步治疗就诊我院门诊，监测血压/mmHg，门诊以“高血压3级很高危组”收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，夜尿0-1次，昼尿2-3次，大便如常，体重无明显增加。
既往史:既往63岁前未测过血压。5年糖尿病史，血糖最高值为22mo1/L，不规律口服“阿卡波糖50mg每天一次”控制血糖。
个人史、家族史：否认吸烟饮酒史，平素口味清淡。否认高血压家族史。
2、体格检查体温36.7℃，脉搏86分，呼吸20次/分，血压/mmHg(左上肢)。
3、辅助检查血常规示：WBC4.32×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：尿隐血（-），尿蛋白（-）。
血生化：ALT25U/L，肌酐mmol/L，eGFR64.55ml/min，血钾4.0mmol/L，同型半胱氨酸示：16.39Ummol/L。总胆固醇6.33mmol/L，甘油三酯1.92mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.23mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.29mmol/L，随机未梢血:18.8mmol/L。
甲状腺功能:T31.03nmol/L，T.77nmol/L，TSH4.55mIU/L，FT33.0pmol/L，FT.77pmol/L。
RAAS：肾素活性1.0ng/ml/hr，醛固酮73.06pg/ml，ARR比值7.31Ratio
心电图:窦性心动过速，心率次/分，心电轴不偏，未见明显ST-T改变
头颅CT：脑白质多发缺血灶，脑萎缩。
心脏彩超:LVD45mm，LAD31mm，RVD25mm，RAD38mm，AOD35mm，IVSD12mm，LVPWD11mm，EF76%。室间隔稍增厚，二尖瓣轻度反流，三尖瓣轻度反流。
双肾及肾动脉彩超示：未见明显异常。
颈动脉彩超示：左侧颈动脉球部斑块形成。
四肢血压：左上肢血压/mmHg，左下肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg，右下肢血压/mmHg。
4、初步诊断1）高血压急症
2）型糖尿病
5、初步治疗硝酸甘油静脉降压，口服氨氯地平与那普利片降压
胰岛素、盐酸二甲双胍片降糖
（二）教学查房余振球听完病例汇报后核实病史，患者59岁体检测血压/70mmHg，而不是病例中的63岁以前未测血压。2年前测血压/90mmHg，病程从1+年变成2年。5月前测血压/mmHg，使用降压药物后血压/90mmHg。并对病例进行修改，手把手教学员高血压病历如何书写。
患者2年前测血压升高之前无发热、咽痛史，当时无胸闷、胸痛、无劳力性呼吸困难，夜尿0-1次，继发性高血压证据不足。既往无吸烟饮酒史，口味清淡，无高血压家族史，原发性高血压证据也不充分。患者5年前血压正常，自发现血压升高以来血压均特别高，经治疗后血压仍较高，须想到继发性高血压，并详细寻找证据。
患者入院第一天血压/mmHg，使用硝酸甘油静脉降压后血压/mmHg。予以氨氯地平、贝那普利口服，第二天血压/mmHg，加用吲达帕胺。第三天/mmHg，加比索洛尔。第四天/mmHg，加特拉唑嗪。第五天/90mmHg。
从这个血压下降水平可以看出，氨氯地平需3天才起效，患者第二天只有贝那普利在起作用，但血压无下降，所以患者对贝那普利不敏感，结合肾动脉彩超，肾动脉狭窄不考虑。第三天加用比索洛尔后血压下降10mmHg，但因此时氨氯地平已经起效，所以患者不排除嗜铬细胞瘤可能。
血管有α受体和β受体，使用β受体阻滞剂后，α受体占优势，血管收缩使血压升高，但因此时氨氯地平起效，所以患者血压下降不明显，且舒张压无变化，但加用α受体阻滞剂后，外周血管扩张，血压明显下降，所以该患者要怀疑嗜铬细胞瘤，立即完善儿茶酚胺等检查。
嗜铬细胞瘤的作用机制为：嗜铬细胞瘤能分泌大量儿茶酚胺，包括去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)以及多巴胺(DA)等。这些生物活性物质通过与血管平滑肌细胞膜上的肾上腺素能受体(α受体和β受体)结合发挥作用。
绝大多数嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，少数患者只分泌肾上腺素。其中去甲肾上腺素以兴奋α受体为主，可使外周血管收缩，血压升高。肾上腺素同时兴奋两种受体，既能升高血压，又能使心率增快，起到正性肌力作用。
因此，一个血压很高的患者入院后，首先是评估病情，予以静脉降压药物时间不能断，可持续时间长一点。口服药物也应该选择起效快的，并一个一个的加，这样方便观察药物效果。根据血压变化情况判断药物作用情况，是患者不花钱就能办到的事情，在威宁这样深度贫困的地区，更应该迅速积累这样的临床经验。
该患者同时患有高血压及糖尿病，高血压跟糖尿病有以下四种关系：
①不健康的生活方式引起，同时既有高血压病又有糖尿病，称之为代谢综合征。
②先有糖尿病后再出现高血压，称为糖尿病微血管变化征。
③内分泌型高血压病引起的血糖高与血压高。
④两者无必然联系型。
该患者5年前诊断糖尿病时血压/70mmHg，所以是先有糖尿病后有高血压，故其病症属于第二种情况即糖尿病微血管病变。
目前eGFR64.55ml/min，要考虑到糖尿病慢性肾损害，如果能找到患者以前的检查结果，对比就能知道患者肾功能是否是急性加重，肾功能损害时血压会波动大且控制不佳。
二、慢症有慢的规范原则（一）病历资料79岁女性患者，因“反复头昏、头痛8年，加重7天”入院，管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者8年前无明显诱因下出现头昏、头痛，为头部昏沉感，与体位变动无明显关系，头痛呈胀痛，头顶及枕部为甚，持续时间约1小时，天气变冷时明显，休息及自服止疼药缓解。就诊于当地卫生院，测血压/?mmHg。之前无感冒、发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、乏力，恶心等不适，夜尿2-3次，昼尿4-5次，无泡沫尿、血尿。
予以口服“硝苯平缓释片”控制血压，血压-/80-90mmHg。后未规律服药，头昏症状反复发作。偶测血压最高为/?mmHg，曾于我科住院治疗，诊断为“原发性高血压3级，很高危组”。予“苯磺酸氨氯地平片、厄贝沙坦”联合控制血压，症状好转出院，院外不规律口服约物治疗，未监测血压。
7天前患者无明显诱因下出现上症加重，性质同前，今为进一步诊治就诊于我院门诊，测血压为/mmHg，门诊以“原发性高血压3级很高危组”收入我科。病来精神、饮食、睡眠可，夜尿2-3次，白4-5次，大便如常，体重增减不明显。
既往史、个人史、家族史:既往71岁前未监测过血压。40+年胆囊炎病史。20+年慢性胃炎病史。20+年打鼾史，无“夜间呼吸暂停”。无吸烟饮酒史。平素饮食清淡。无高血压家族史。
2、体格检查T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP/11mHg(右手臂)，BP/18mHg(左手臂）。心浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规示：WBC4.66×/L，HGBg/L，PLT×/L。
尿常规：尿蛋白（-），尿隐血（-）。
血生化：肌酐77mmol/L，eGFR82.83ml/min。血钾3.7mmol/L。同型半胱氨酸示：12.31Ummol/L。总胆固醇3.66mmol/L，甘油三酯1.59mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.76mmol/L。
心电图:窦件心律，心率80次/分，心电轴不偏，未见明显ST-T改变。
头颅CT示脑萎缩。
心脏彩超示：LVD47mm，LAD32mm，RVD17mm，RAD33mm，AOD24mm，IVSD13mm，LVPWD9mm，EF66%。室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣轻度返流。
颈部血管彩超示双侧颈总动脉粥样硬化斑。
四肢血压：左上肢/mmHg，左下肢/mmHg，右上肢/mmHg，右下肢/mmHg。
4、初步诊断原发性高血压3级很高危组
5、处理降压：硝酸甘油静脉泵入，盐酸贝那普利、苯磺酸氨氯地平片口服
（二）教学查房病历中对既往高血压情况只笼统的写了“71岁前未监测过血压”。但余振球详细核实病史，以时间为轴，从患者读书时、怀孕、工作等人生重要时段问起血压情况，手把手教学员高血压病史的问诊。
患者反复头昏8年，头昏的原因可由高血压引起，也可由脑血管疾病引起，可由以下两方面予以鉴别：
①高血压引起头昏，患者头昏随血压变化而变化，当血压升高时头昏加重，反之则减轻。
②脑血管疾病引起头昏，多随着脑血管疾病发展变化而变化。
患者8年因头昏就诊时测血压，是人生第一次测血压就是升高的。头昏多为晨起后、晚饭前，劳累、天气转凉、心情不好时头昏明显，与体位改变无明显相关，经过降压治疗后头昏可好转，血压升高时伴有心悸。患者的这些症状和血压密切相关。
因患者未规律服用降压药物，8年血压控制不理想，就要想到靶器官损害严重。目前患者夜尿2-3，白天5-6次，要考虑肾功能损害。患者双侧颈总动脉粥样硬化斑，那患者全身动脉也可能有斑块。
治疗上，患者目前使用厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平后，血压/82mmHg，按靶器官损害的标准，血压应控制再低些。建议加用小剂量β受体阻滞剂，降压同时控制心室率，阿司匹林、阿托伐他汀也要用上。如果有条件，可以完善脑血管检查、冠脉检查。
余教授对管床医生病历书写情况予以肯定，对县高血压诊疗中心来说，是比较专业的。这些都得益于威宁县高血压诊疗中心主任王晓鲜平时的管理，希望王晓鲜主任能够顶住压力，不断加强队伍建设，为威宁县老百姓提供更好的服务。
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