在高血压患者诊疗工作中，我们会遇到一些“棘手的问题”。比如，医院就诊调整降压方案，甚至还特意到北医院进行诊治，但是血压控制的仍是不尽如人意。
年6月1日，我在贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科进修期间，收治了一位反复调整降压方案，血压仍然控制不佳的患者。参加贵州省高血压诊疗中心主任、贵医院高血压科主任余振球教授对其日常查房后，我认识到对高血压患者的诊治，重在规范，成在细节。
一、病历汇报，打断九次
我汇报病史：这是一位64岁的女性患者，因“血压高38年，视物模糊5年，头昏1月”入院。38年前患者怀孕，生产前未测血压，生产时测血压/？mmHg。当时无发热、咽痛等，当时无胸闷、胸痛、恶心、呕吐、头晕、头痛，夜尿0次，昼尿2-3次。顺产1子后监测血压被告知正常（具体数值不详）。出院之后未再监测血压。14年前陪同朋友到当地诊所偶测血压+/？mmHg，仍无上诉症状。之后监测血压波动在-/？mmHg。自行规律口服“复方罗布麻片每天1片”治疗，测血压降至-/？mmHg。
余教授提问：患者当时是否有补钾治疗？
我补充到：患者服用药物3年期间未曾补钾。
我继续汇报病历：11年前患者自测血压-/？mmHg，仍无上述症状，自行改服“珍菊降压片1片每天1次”治疗，监测血压-/？mmHg。
余教授提问：患者心率如何？
我补充到：患者服药4年期间未监测心率。这次入院心电图提示窦性心动过缓，心率49次/分。
我继续汇报病历：7年前患者自测血压-/80-90mmHg，医院，予“非洛地平片5mg每天1次”治疗。
余教授提问：患者血压控制情况如何？
我补充到：服药后监测血压波动在-/80-90mmHg。1年后血压波动在-/80-93mmHg，其后自行改为“非洛地平缓释片5mg每天1次”治疗，血压波动在-/80-90mmHg。
我继续汇报病历：5年前患者无明显诱因出现视物模糊偶伴双耳低调耳鸣音，自诉按摩2-3秒后耳鸣好转。医院诊断为“2型糖尿病”，予“胰岛素”（具体用量不详）治疗。因出现“低血糖反应”，后改方案为“二甲双胍片0.5g，早晚餐随服”，血糖控制正常（具体不详），出院后，未监测血糖。
余教授提问：当时是否调整降压方案？
我补充到：仍予“非洛地平缓释片5mg每天1次”治疗。
我继续汇报到：4年前患者自测血压+/？mmHg，就医院，测血压/？mmHg。予输液治疗（具体不详），调为“硝苯地平控释片30mg，每天2次，培哚普利叔丁胺片4mg，每天1次，氢氯噻嗪片20mg，每天1次，呋塞米10mg，每天1次及比索洛尔5mg，每天2次”降压治疗，测血压-/70-80mmHg。6月前无明显诱因出现夜尿2次，昼尿2-3次，无尿急、尿痛、血尿及泡沫尿等。未诊疗。之后患者感上腹部疼痛伴反医院消化内科，发现肾功能损害（具体情况不详），请肾内科会诊予“尿*清颗粒1袋，每天3次，非洛地平缓释片5mg，每天1次”治疗，其他药物均停服。好转出院，测血压-/80-90mmHg。
余教授提问：当时是否更换降糖药物？
我补充到：仍予“二甲双胍片0.5g早晚餐随服”治疗。
余教授提问患者：当时是否有检查肾功能，肌酐值是多少？为什么停用之前的降压方案？
患者回答：当时消化内科医生请肾内科医生会诊，医生说我的肾功能损害都是因为吃这么多降压药物引起的，所以就吃非洛地平缓释片一种就行了，具体的检查结果我记不清了。
余教授询问到：之后您自己监测血压，波动在多少？
患者回答：-/80mmHg。
我继续汇报：1月前患者情绪激动下出现头昏，表现为全头不清爽感，伴头顶胀痛，恶心、欲吐，无胸闷、心悸、腹胀、腹痛等不适。就诊我院急诊，当时血压不详，完善头颅CT无异常，生化示：肌酐.71μmol/L，eGFR39ml/min，血钾4.21mmol/L。予丹红改善循环治疗。
余教授询问患者：急诊科当时说您血压高不高？
患者回答：高！高压（收缩压）都（mmHg）啦，低压（舒张压）大概是80多（mmHg）。
我继续汇报：之后患者自行调整降压方案为“硝苯地平控释片30mg，每天2次，培哚普利叔丁胺片4mg，每天1次”治疗。半月后患者自测血压/93mmHg。医院心内科予加用“琥珀酸美托洛尔片47.5mg，每天1次”治疗。后患者监测血压-/80-mmHg。后无明显诱因觉乏力、气促。再次就诊我院急诊科，完善心电图示：1.窦性心律过缓，心率44次/分，2.右位心心电图。嘱患者停用琥珀酸美托洛尔片。
余教授提问：是否加用其他药物？
患者回答：没有。
我继续汇报：1天前患者头昏再发，性质同前，测血压+/90+mmHg,休息后复测血压/mmHg。再次就诊我院急诊，测血压-/80-90mmHg，心率50+次/分。予硝酸甘油静脉滴入治疗后，测血压-/70-80mmHg。
为进一步明确高血压原因就诊我科门诊，测血压/83mmHg，以“高血压原因待查”收入我科。患者病来精神、饮食可，睡眠4年来不佳，小便如上诉，大便如常，体重近半年来下降9kg。
病历汇报完毕，余教授指出：从患者的诊治过程中，我们不难发现，部分医务人员在高血压诊疗高血压中存在很多不足，高血压规范诊疗工作的开展迫在眉睫。
二、教授提问，就是启发
这时我对余教授的提问认真思考，恍然大悟。
（一）自行用药有风险
患者自行口服复方罗布麻3+年，服用珍菊降压片4+年。余教授提问有无补钾和服药后心率的问题。
复方罗布麻及珍菊降压片中均含有氢氯噻嗪。长期使用利尿剂，药店未交待患者定期复查血钾，注意补钾治疗。而服用珍菊降压片时未嘱患者监测心率。珍菊降压片中除含有氢氯噻嗪外，还含有盐酸可乐定，为中枢性降压药物，使用过程中需要