本期导读：12岁的女娃娃，因体检无意发现血压升高，为/mmHg，至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。1年前行疝手术时，血压仍正常，也无家族史。为进一步明确诊断，至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。经过进一步检查发现，该娃娃竟然不是寻常的高血压，为一种极其罕见的遗传性疾病。
病史摘要
患者女性，年龄12岁9个月，因体检时发现高血压/mmHg，至上海交通大学医学院附属儿童医学中心就诊。患者平时无头痛，视力正常，1年前行疝手术时血压正常，否认高血压家族史，否认存在肾脏疾病。
体格检查
右上肢血压/90mmHg，右下肢血压/92mmHg，左上肢血压/90mmHg，左下肢血压/92mmHg；体型匀称，身高.8cm，体重42.5kg，体质指数17.7；心律齐；腹软，肝肋下未及；乳房未发育；外阴幼稚；眼底一.2度血管硬化，另一侧正常。
辅助检查
血、尿常规检测结果显示正常。
血钾浓度为2.6mmol/.（3.5~4.5mmol/L）；血钠mmol/L和血.2.34mmol/L浓度均正常。
入院诊断
高血压原因待查。
诊疗经过与诊治思维
1.病史特点
①患者青春期，既往无特殊病史；②1年前血压正常，近期发现血压升高；③性幼稚；④高血压伴低钾血症；⑤激素水平表现为低皮质醇，高FSH、LH。
2.临床诊疗经过
进一步完善专科检查：
（1）甲状腺功能指针均正常。
其他激素检测结果见表37-1。
表37-1患者激素检测结果
（2）影像学检查
X线片示：骨龄10岁，较正常落后。
B超示：子宫大小2.6cm×1.6cm×0.7cm，右侧卵巢大小2.3cm×0.93cm×0.65cm，左侧卵巢大小2.3cm×1.37cm×0.9cm。
腹部CT示：双侧肾上腺增大，以左侧明显，增强CT示：双侧肾上腺均匀增强，未见明显异常强化病灶。
双侧肾动脉、腹主动脉血管造影示：腹主动脉形态、大小及走行无特殊，左肾由两支肾动脉供血，右肾由三支肾动脉供血，肾动脉粗细不等，未见明显狭窄征象。
头颅C.示：脑实质内未见明显异常密度灶。
（3）染色体核型分析：
染色体核型为46，XX。
CYPl7A1基因检测见图37-1。
图37-1CYPl7A1基因检测
A.患者；B.患者父亲；C.患者母亲
分析：患者第8外显子有9个碱基（TCGACTCTT）缺失，导致第~位氨基酸Asp-Ser-Phe缺失；其母第8外显子第~位氨基酸杂合缺失，而其父该部位外显子测序未发现异常。
3.确定诊断
先天性肾上腺增生.17α-羟化酶缺陷.继发性高血压。
随诊情况
诊断明确后给予地塞米松0.mg，2次/天；2个月后门诊复查血压恢复至/80mmHg，血电解质、皮质醇水平恢复正常，遂地塞米松减量至0.25mg，2次/天。
专家点评
17α-羟化酶缺陷症临床主要表现为青春期前出现高血压、低钾血症，女性表现为性幼稚、原发性闭经，男性可有假两性畸形或表现女性外生殖器，由于临床上对该病认识不够以及对性征发育检查的忽视，容易造成漏诊或误诊，延误治疗。原发性闭经和第二性征不发育是多数患者就诊的原因，而高血压和低钾血症多在患者就医过程中检测发现，激素水平检测是诊断17α-羟化酶缺陷症的关键，所有患者皮质醇水平均显著降低，多数患者性激素水平低下，而FSH和LH水平增高，肾上.CT扫描可见到双侧肾上腺增生。综上，对于高血压伴低钾血症的患者如同时伴有性发育不良高度怀疑17α-羟化酶缺陷症者，可早期行基因检测明确诊断，减少漏诊和误诊率，以免延误治疗。
相关知识
先天性肾上腺增生症（congenia.adrena.hyperplasia，CAH）是一组因皮质醇合成途径中一些必需的酶遗传性缺陷所导致的疾病，17α-羟化酶缺陷症是其中少见的一种类型，约占CAH的1%。临床主要表现为青春期前出现高血压、低钾血症，女性表现为性幼稚、原发性闭经，男性可有假两性畸形或表现女性外生殖器。
17α-羟化酶缺陷症是一种罕见的常染色体隐性遗传性疾病。随着分子生物学技术的发展，已明确17α-羟化酶缺陷症的发病机制为编码该酶的CYPl7基因突变，使肾上腺皮质醇及性激素合成受阻，ACTH分泌大量增加，肾上腺皮质增生，而盐皮质激素合成途径正常，特别是皮质酮及11-去氧皮质酮的合成明显增多，引起钠潴留、血容量增加，并引起肾素-血管紧张素系统抑制。由于皮质酮有一定程度的糖皮质激素活性，故患者无肾上腺皮质功能减退表现。目前人类基因突变数据库中已发现有70余种不同.CYPl7失活性基因突变。突变类型包括小片段碱基重复、碱基缺失、错义突变、无义突变和复合杂合突变。目前在大部分人群中尚未发现热点突变，因此需要行全编码区域的测序，进行分子基因学的诊断。但在巴西人群中发现WR和RC突变高达82%，提示可能存在“祖先效应”。突变发生频率较高的人群集中在荷兰家系，日本家系和东亚患者。中国人17α-羟化酶缺陷症突变类型以缺失突变+替代突变的复合类型为主，最常受累的外显子为第8外显子，其次为第6外显子，与国外报道一致。由于第8外显子编码区为极端保守的血红素结合区，而第6外显子编码区与底物结合有关，因此这些区域的突变可能会很大程度上影响蛋白的功能。本例患者的基因测序结果显示第8外显子.9个碱基（TCGACTCTT）缺失，导致第~位氨基酸Asp-Ser-Phe缺失，为最常见的突变类型，而对其父母的基因测序分析表明，其母为该部位杂合缺失，而其父该部位外显子测序未发现异常。考虑该患者CYPl7AI基因存.~位氨基酸缺失（遗传自母亲），可能还存在大的片段缺失（遗传自父亲）。
目前，对于17α-羟化酶缺陷症的治疗主要是给予地塞米松1.5mg/d分次口服，待血压、血钾恢复正常后改为0.5~1mg/d。如地塞米松不能纠正高血压则可选用抗高血压药物。待患者青春期给予补充性激素，大部分可有正常女性外观，但不具备生育能力。
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