目前，我国高血压患者有2.7亿，对查明高血压原因，详细询问病史确定病程及明确高血压诊疗方向是非常重要的。这就需要临床医生具备扎实的理论基础及耐心的病史询问。在这里，我分享二例在工作中遇到的病例。
七月中旬，在医院高血压科同一时间段住着年龄均为41岁的两位男性患者，从表面看，他们病程不一，但经过仔细询问，推翻了既往病史，确定了高血压病程。
一、发展中高血压病程的确定余振球教学查房（一）病史资料41岁，男性患者,因“发现血压高5天”入院。
1、病史现病史：患者5天前在我院体检测血压/mmHg，之前无咽痛、发热，当时无头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、胸闷、胸痛等不适，夜尿0次，白昼尿2-3次。未服药，未规律监测血压。患者病程中无活动时胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难等不适。今为明确高血压原因就诊我科，门诊以“高血压原因”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食、睡眠差，夜尿0次，白昼尿2-3次，大便如常。近期体重较前无明显减轻。
既往史：小学、初中未测血压，高中测血压/75mmHg，大学测血压：+/78mmHg，入职后每年都规律体检，血压波动在-/80-90mmHg。
3年前因耳鸣，以左耳为甚，夜间加重，无头昏头痛、视物旋转等不适，先后就诊于安微、湖南、医院就诊，测血压均未被告知血压高，门诊行药物治疗（具体药物不详）治疗后无明显好转。1+年医院，测血压未被告知血压高(数值不详)，考虑“神经根听力损伤”，未见检查报告单，予甲钴胺，维生素B1治疗后无明显好转。
个人史：吸烟史20年，平均20支/天饮酒史20+年，量不详，平素口味一般，有打鼾史，否认夜间睡眠呼吸暂停现象。
家族史：家庭成员：祖父母、外祖父母均去世，高血压病史不详。父亲有高血压病史20+年，母亲体健。
2、查体体温：36.4℃，脉搏：94次/分，呼吸：20次/分，血压：/mmHg。BMI：29.3kg/m2，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率94次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张。双下肢无水肿。神经查体阴性。
专科查体：卧位血压：左上肢/mmHg，右上肢/mmHg，左下肢/83mmHg，右下肢/91mmHg。立位右上肢血压：1分钟/mmHg，3分钟/mmHg，5分钟/mmHg。
3、辅助检查血常规示：白细胞计数3.23*10~9/L，中性粒细胞百分比56.50%，红细胞计数4.65*10~12/L，血红蛋白.00g/L，血小板计数.00*10~9/L。复查血细胞分析(五分类)WBC4.69*10~9/L，Neut%67.40%，RBC4.71*10~12/L，Hb.00g/L，PLT.00*10~9/L。
尿常规：WBC6.00个/ul，KET-，PRO-，RBC0.0个/ul，CAST0.0个/ul。尿液检查WBC7.00个/ul。
尿微量白蛋白/肌酐：4.24mg/g。微量白蛋白（24小时尿）5.58mg/24h。微量总蛋白(24小时尿)72.00mg/24h。
血生化：ALT69.70U/L，AST51.80U/L，肌酐：56.68umol/L，eGFR：.14ml/min，K3.99mmol/L。空腹血葡萄糖5.86mmol/L。同型半胱氨酸：20.45μmol/L。
餐后2小时血葡萄糖：15.60mmol/L。
甲功五项：三碘甲状腺原氨酸1.66nmol/l，四碘甲状腺原氨酸91.36nmol/l，促甲状腺素2.mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸4.60pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸16.22pmol/L。
基础RAAS：RAAS回示：肾素活性1.82ng/ml/hr,醛固酮.12pg/ml,醛固酮/肾素活性比值10.01Ratio。
过夜地塞米松抑制试验提示(服药前)：血浆皮质醇：nmol/L。过夜地塞米松抑制试验提示(服药后)：血浆皮质醇：14.57nmol/L。
床旁静态心电图：窦性心律，心率80次/分，未见ST-T改变。
心脏超声:（左室前后径：31mm,右室前后径22mm，室间隔厚度11mm，左室舒末径：48mm）主动脉窦部增宽。
颈部血管超声:左侧颈部动脉内中膜局限性增厚并右侧颈部动脉单发斑块形成，双侧椎动脉椎间隙段走形弯曲。
肾动脉B超示：双肾未见明显异常，双侧输尿未见明显异常，双肾动脉超声未见明显异常。
24小时动态血压：全天24小时平均血压/94mmHg，白昼平均血压/96mmHg，夜晚平均血压/91mmHg，血压昼夜节律为6.0%（非杓型），24小时动态血压脉压：40mmHg，24小时平均动态心率：84次/分。
四肢多普勒：右上肢/99mmHg，左上肢/mmHg，右下肢/78mmHg，左下肢/88mmHg，血管硬度baPWV：右，左，与健康的41岁男性相比：稍硬。ABI：右下肢1.09，左下肢1.04。
胸部正侧位:1、双肺下野少许纤维灶。2、胸椎轻度退变。
4、入院诊断1）高血压原因：原发性可能性大
2）神经根听力损伤
3）肥胖症
5、处理予富马酸比索洛尔2.5mg每日1次
厄贝沙坦75mg每日1次
（二）教授查房1、点评患者病程只有5天，而管床医生在他的既往史里写出低压有80-90mmHg这句话是不对的，这说明其中包含90mmHg，就证明患者从入职体检时发现有高血压。写病历时不能出现这样的模糊的数值，必须问清楚患者，这为高血压患者明确高血压病程是非常重要的。
2、病情分析余教授认真核实病史并指出：患者5年前血压开始由+/78mmHg变为-/86-87mmHg，这说明他的血压在发展中变化，再加上患者长期熬夜、抽烟、饮酒、工作压力大发展成现在的高血压是必然的。结合入院后颈部血管超声:左侧颈部动脉内中膜局限性增厚并右侧颈部动脉单发斑块形成。已有靶器官损害，由此可认证患者高血压病程不止5天，核实的5年较为准确。
高血压病程如何确定，“不是病人说的算”，他说的，也不是一刀切，只要非同日三次血压≥/90mmHg即可诊断高血压。
综上所述：看一个高血压患者，要各个年龄阶段询问血压具体数值，寻找血压升高的拐点，寻找高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害及心血管疾病。
患者从入职体检时血压就开始步入高危状态，证明那时候血压已开始走上坡路。患者医院，应追踪既往就医资料，了解具体高血压升高情况。多年未控制高血压，要想到靶器官损害和心血管疾病严重。
二、高血压病程是如何确定的余振球教学查房（一）病例资料41岁，男性患者，因“头昏5年，再发1月”入院。
1、病史现病史：患者5年前无明显诱因出现头昏，呈头部昏沉感，持续2-3秒后自行消失，与体位改变无关，未治疗。之后上述症状每月约发作20次，偶测血压/60mmHg，未治疗。
1月前患者无明显诱因出现耳鸣，伴听力下降，耳鸣初发以左侧逐渐加重至双耳，自行予“耳聋左慈丸”治疗，约10+分钟后出现头昏不清爽感、四肢乏力、行走不稳、心悸，无头痛、恶心、呕吐，无胸痛、意识障碍等，立医院测血压/mmHg,心率次/分，考虑药物中*，予洗胃、硝酸甘油降压对症治疗，经治疗6小时后上述症状逐渐消失，复测血压/70mmHg。后于家中监测血压-/60-70mmHg。
17天前患者受凉后出现咳嗽、鼻塞、流涕不适，无发热、寒战、咳痰，无头痛、胸痛，无恶心、呕吐等，之后自行好转。10天前患者无明显诱因再发头昏不清爽感、四肢乏力、行走不稳、心悸、耳鸣，医院测血压/mmHg,予硝酸甘油、丹参滴丸治疗后上述症状逐渐缓解。
病程中偶有胸闷，无明显胸痛、夜间阵发性呼吸困难。今为明确高血压原因就诊我科门诊测血压/85mmHg,以“高血压原因”收入院。患者病来精神、饮食、睡眠可，夜尿0-1次，白昼尿3-4次，4年来大便不成形。近期体重较前无明显减轻。
既往史：初中、高中、大学及25岁前体检测血压均+/60+mmHg。2年前行颈椎CT提示颈椎滑脱，颈椎病。10年前发生车祸至“腰椎骨折、脾破裂、肋骨多发性骨折、左锁骨骨折、左肩胛骨骨折”，予行“脾脏切除术，肋骨、锁骨、肩胛骨内固定术”，之后患者反复出现胸闷、憋闷、呼吸不畅，休息后症状可缓解。自诉对“头孢曲松钠”过敏，表现胸闷、呼吸困难、心悸等。10年前有输血史，血型不详。
个人史：有20+年吸烟史，约30支/日；有20+年饮酒史，约50-ml/日。否认*物及放射性物质接触史。否认冶游史。平素口味重，否认打鼾史，无夜间睡眠呼吸暂停现象。
家族史：祖父母均去世，具体死因不详，父母健在，父亲有高血压病史，具体发病年龄不详。
2、查体T:36.6℃。P：71次/分，BP：/72mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,左腹见长约30mc手术疤痕；无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。神经系统查体阴性。
专科查体：卧位血压：左上肢/80mmHg，右上肢/80mmHg，左下肢/75mmHg，右下肢/76mmHg。右上肢立位血压：1分钟/82mmHg，3分钟/81mmHg，5分钟/86mmHg。
3、辅助检查血常规：WBC9.23*10~9/L，RBC4.79*10~12/L，Hb.00g/L，PLT.0*10~9/L。
尿常规：pH6.00，GLU-，KET-，PRO-，RBC0.0个/ul，WBC2.00个/ul，CAST0.0个/ul。
尿微量白蛋白/肌酐MALB/Crea2.09mg/g。
血生化：ALT19U/L，AST18.70U/L，CREA80.24μmol/L，eGFR：.14ml/min，UA.40μmol/L，GLU6.32mmol/L，K4.mmol/L，Na.29mmol/L，CL.42mmol/L。空腹血糖3.74mmol/L，TG0.98mmol/l，CHOL4.20mmol/l，HDL-C1.16mmol/l，LDL-C2.74mmol/l。同型半胱氨酸：12.19μmol/L。
餐后2小时血糖5.30mmol/l。
甲状腺功能：T31.16nmol/l，T.37nmol/l，FT33.85pmol/l，FT.53pmol/l，TSH2.mIU/L。
血沉28mm/h。类风湿因子20.00IU/ml，类风湿因子20.00IU/ml，抗链球菌溶血素O(ASO)25.00IU/ml。
基础RAAS示：肾素2.76ng/ml/hr，醛固酮83.1pg/ml，ARR3.01Ratio。
肾上腺素类似物三项结果未见明显异常，复查后仍未见明显异常。
心脏彩超示：目前心内结构及血流未见明显异常（左房前后径28mm，右室前后径17mm，室间隔厚度11mm，左室舒张末径41mm，左室后壁厚度11mm）。
颈部血管超声示：双侧颈部动脉未见明显异常。
肾脏、肾血管超声未见明显异常。
24小时动态血压：全天24小时平均血压/72mmHg，白昼平均血压/75mmHg，夜晚平均血压98/64mmHg，血压昼夜节律为11.8%%（杓型），24小时动态血压脉压：36mmHg，24小时平均动态心率：75次/分。
四肢多普勒：右上肢/78mmHg，左上肢/76mmHg，右下肢/75mmHg，左下肢/73mmHg，血管硬度baPWV：右，左，与健康的41岁男性相比：稍硬。ABI：右下肢1.09，左下肢1.11。
颅脑MR平扫:1、T2WI/FLAIR右侧半卵圆中心少许高信号，Fazekas分级0级。2、左侧上颌窦粘膜下囊肿。头颅DWI:头颅DWI未见明显异常。头颅SWI:头颅SWI未见明显异常。头颅MRA:左侧优势型椎动脉。
胸片提示左上肺野结节影，左侧胸膜稍增厚/胸腔少量积液可能，建议复查或CT检查。
心电图：窦性心律，心率68次/分，未见ST-T改变。复查心电图示：窦性心律HR73次/分，未见ST-T改变。
4、入院诊断1）高血压原因：嗜铬细胞瘤？
2）颈椎病
3）脾脏切除术后
5、处理强力定眩4片口服天三次
盐酸氟桂利嗪胶囊睡前口服10mg
（二）教授查房听完管床医生汇报病史后，余教授就拿着病历开始教我们怎样看高血压，怎样确定高血压的病程，怎样从症状分析患者症状与高血压相关。
余教授问：同学们你们从这个主诉能得出什么信息呀？
管床医生回答：该患者高血压有5年了。
余教授指出：患者五年前头昏测血压/60mmHg，由此可确定患者5年前是没有高血压的，而患者头昏也与高血压没有关系，这个5年的头昏应该写在既往史里。
余教授问：你的头昏是早晨、中午、下午那个时间段明显？
患者回答：上楼梯时头昏。
余教授指出：那就不是无明显诱因了，患者上楼梯时突然头昏，要给他写清楚。
余振球问：每次头昏多长时间？昏的时候有心慌吗？
患者回答：持续5秒就好了，没有心慌症状。
余教授问：头昏发作的频率怎么样？每个月有几次。
患者回答：经常头昏，我以前有颈椎病。
余教授讲解到，患者以前的CT报告提示第5颈椎向前滑脱，这个叫椎关节不稳。
余教授让患者躺下去又坐起来，询问患者头昏情况。
患者说：坐起来的时候头晕。
余振球指出：患者这个头昏就与体位有关了。
2、病情分析核实病史，患者1月前才出现测量血压升高。余振球分析这是一个发作性高血压，需考虑的原因有：①老年人，患者41岁，暂不考虑；②服用短效药药物，患者未服药，也不支持；③继发性高血压，（嗜铬细胞瘤）需考虑；④心血管疾病急性发作时。
综上所述：看一个高血压患者，要明确思路问题，从而确定高血压的诊疗方向。
三、对比分析作总结靶器官损害分析
经过上述的对比分析，管床医师确定患者一的高血压病程只有5天，但已经有靶器官损害，核实病史，患者5年前开始出现血压向上升高趋势，用发展中高血压理论就能解释患者病程短靶器官损害重。
而头昏病程5年的患者二，反而没有相应的靶器官损害，核实病史，患者的头昏与高血压没有关系，所以患者血压升高确实只有一月。对于发作性的高血压，病程短、靶器官损害没有的情况下，一定要尽快明确病因，保护患者的靶器官，避免出现靶器官损害和心血管疾病。
总结：
1、问诊。不仅要有扎实的基础，还要了解历史。血压≥/90mmHg诊断高血压，是到现在的标准，年到年高压的诊断标准是/95mmHg，年以前还更高。所以看一个60、70岁的患者，说年轻时测血压高肯定高，说正常就不一定正常。如果不了解这段病史，就会跟着患者走，患者说什么就是什么。
2、客观事实。不要跟着患者的感觉走，要看数据，不能仅听患者说，也不能听解释。只要数据达到了，就要分析原因。
3、规范诊疗。高血压患者要完成十三项检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、腹部彩超、肾动脉彩超、四肢血压、动态血压）。
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