故事一
企业家测基因与医学知识腐败《医学的温度》韩启德著商务印书馆。“两年前，我认识的一位企业家自豪地告诉我，他花费5万元在一个公司做了自己的全基因序列检测，获得了自己的生命密码，结论是告知他易患心脑血管疾病和骨质疏松症。我想即便外行，也应该能明白如此结论可以适用于像他那个年纪的所有人。”这个故事，韩先生讲的其实不是“基因检测”，而是资本进入医疗带来的诸多影响。资本是一柄双刃剑，医学技术创新离不开资本的参与，但如果资本不受约束，使用不当，又会误导医学技术发展的方向。医学技术的发展需要市场的推动，但不能被市场所控制，因为一旦被市场控制就必然会被利润所控制。统计显示，当前我国新药开发融资最多的两个领域是肿瘤免疫治疗和基因测序。癌症免疫治疗仍旧有大量问题有待解决，投资风险巨大，很可能形成严重泡沫，将来损失最大的还是广大股民。此外，治疗价格都非常昂贵，美国上市的两款CAR-T治疗产品，如果加上检查、住院等费用，每位患者的花费将达80万-万美元。考虑到技术普及以及我国的成本优势，未来中国产品的售价估计也需几十万元，社会上有多少人群能承受这样的费用呢？基因测序技术进步很大，但准确度仍然不够，只能用于医学基础研究，远远无法应用于疾病的诊断和治疗。但在这种情况下，直接面向顾客的基因测序公司却在我国如雨后春笋般地建立起来，各种名目的收费测序层出不穷，商业欺骗等乱象丛生。资本对医学学术的渗透还表现在论文上。药厂雇佣“幽灵人”炮制论文，然后请专家在学术刊物上署名发表。这些论文在权威刊物发表以后，很容易转变为我们的医学标准和临床指南。在美国的一次调查中，60多位医学专家承认为“幽灵人”挂名。年，《柳叶刀》杂志每篇临床试验文章给药厂带来的平均收入为27万英镑；年美国国会调查发现，《脊柱病变和技术杂志》主编托马斯从美敦力公司收受了专利使用费万美元、顾问费万美元，而该杂志每期都会刊登美敦力公司产品的文章。这种腐蚀作用是巨大的，一篇此类论文的作用可能会超过一万个医药代表的负面作用。故事二
不要太在乎“惰性癌”韩启德有一位亲属患有甲状腺癌，早早就确诊了。但这位亲属听从了他的意见，完全不受诊断的影响，一直正常工作，坚持不做切除手术，只是注意观察而已。到现在已经过了12年，其健康状况良好。这个故事并没有写在书中，是该书的策划者李昕在博客中透露的。但是书中有另外一个沉重的故事，是关于韩国人的。韩国自年开始，在健康人群中普遍开展甲状腺超声检查，结果甲状腺癌病人的数量持续急剧增加，到年时，总共增长了14倍，但是这18年间韩国甲状腺癌的死亡率却基本维持稳定。据估计，年一年内韩国共查出约例甲状腺癌，其中约人会死于甲状腺癌，另外再假设约人会因癌症转移而受累。据此推算，98%的病人终身不会受到甲状腺癌的任何折磨。然而，2/3的病人做了甲状腺全切手术，1/3做了甲状腺部分切除，很多还接受了放疗和化疗。其中，11%发生了甲状腺功能低下，2%发生了声带麻痹，很多人终身需要替代治疗。我国癌症发病率不断增加，年癌症新发病例数相比年增加了80%以上，其原因与我国人均期望寿命显著延长、老年人口急剧增加有关，也可能与生活方式改变以及环境污染有关。还有一个值得注意的原因是医疗诊断技术和就医条件改善，比以前多发现了一批没有症状和体征的，在以往诊断条件下不能发现的，进展很慢、不会转移的早期癌症。韩先生称之为“惰性癌”。韩先生认为，采用越先进的诊断技术、做越多的检查，就会发现越多癌症病人，其中“惰性癌”比例不低。目前医学界对“惰性癌”的重视非常不够，很多情况下没有把“惰性癌”与其他恶性癌区别对待，带来了很多不必要的治疗和对病人的损伤。故事三
“高血压高血脂”指标背后有玄机年美国空*一项研究表明，将平均血胆固醇水平由mg/dl降到mg/dl，5年内心血管事件发生率由5%降到了3%，证明了控制血胆固醇水平的临床意义。但当这样的结果落到个人时，是什么含义呢？就是每个血脂轻度升高的人服用降脂药，只有2人受益。如果按此结果终身服药，则每个血脂轻度升高者当中，78人用不用药都不会发病，14人用不用药都会发病，只有8人会从终身服药中受益。基于这项研究，美国将高胆固醇血症的诊断标准由mg/dl降到mg/dl，这一小幅度的改变使美国高胆固醇血症患者骤然增加4万人。高血压的“故事”也是异曲同工。最近的研究表明，我们国家高血压人群冠心病和卒中的10年风险是5.6%，降压治疗能降低30%的发病率，即由5.6%降为3.9%，就是说个有高血压的人，服用降压药物来控制血压，10年、个人中，只有1.7个人受益，而服用降压药可能产生副作用，还要花不少钱，真可谓“宁可错杀一百、不可漏放一个”。韩先生认为，有必要把高血压、高血脂人群再细分。例如，一位65岁的男性和一位35岁的女性，都有同等的轻度血压升高（/96mmHg），前者吸烟、有高胆固醇血症，后者不吸烟，血脂正常，10年冠心病绝对危险在前者和后者分别为51%和2.5%，在这种情况下，前者服药控制血压可以降低10年冠心病危险12.8%，而后者只能降低0.6%，前者的收益是后者的21倍，显然前者应优先考虑药物干预，而后者应慎重用药。故事四
医生多看经典小说可以懂得人心“年，我在陕西省临潼县一个公社当大夫，公社组织个民工去建设铁路，我是唯一的随队医生，开始我还带了点药，后来很快就用完了，最后我手里只有两种药，一是青霉素注射剂，一是小苏打粉，我用这两种药应付了所有的病人，而且病人都说我好得不得了。如果感染的话，我就用青霉素；局部外伤，就用青霉素粉剂撒在伤口上；而大多数病人都是消化不好，因为吃饭不要钱！大家使劲地吃白面馒头，吃完就去上工，冷风再一吹，都说胃不舒服。我说没问题，一吃这粉就好。第二天准好，因为他觉得这个药好啊，其实真正起作用的还有另外一句叮嘱，不要吃得太饱啊！当然遇到急性阑尾炎之类的病人，我还是会医院，但是这种情况很少。我待了4个月后换另外一个医生去，那位医生带了很多药去，但是没过一个礼拜，农民们就把他打回来了，为什么？因为他态度不好，他不懂得病人的心理。”这个故事还有“下篇”。“我在农村当医生时经常遇到中年妇女主诉咽喉部有异物感，现代医学称作癔球，属于神经官能症，没有好的治疗办法。我耐心听取她们的不适，探问她们诸如婆媳关系等什么事情上不顺心，承认她们有病，用中医理论详细解释病情，并显示自己能治好她们的信心，在这样的基础上开出疏肝理气的药方，常常非常有效。”在这里，韩先生强调的是“叙事医学”，这个概念源于美国学者卡伦的《叙事医学：尊重疾病的故事》。医者需要了解患者的病史和诉求，这主要是在患者讲故事和医者听故事的过程中完成的。既然是故事，那就一定是丰富的、多变的、充满个性的。即使是同一种病，在不同人身上也会是完全不同的故事。由此韩先生主张，医生要多看经典小说，这些经典小说之所以能够留存下来，就是因为它们特别优秀，对人的心灵世界刻画得最深刻、最生动，而叙事医学借用文学最重要的地方就是对心灵世界的关怀，