在欧洲心脏病学会年年会上，《欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科协会(EACTS)心房颤动诊断和管理指南》正式颁布。该部指南提出了AtrialfibrillationBetterCare（ABC）Pathway（房颤更优管理路径）。其中C所代表的CardiovascularandComorbidityoptimization（心血管合并症优化）要求加强对高血压等其他并发症的生活方式管理。
在12月2日的青年演说家直播间中，我们就房颤患者血压管理的问题邀请医院心内科的丛晓亮教授，他从房颤与高血压关系入手，对该特殊人群血压管理给出了自己的建议。一同参与本次讨论的还有来自医院心内科的王明亮教授以及来医院心内科的徐欣教授。
01房颤合并高血压，血压测量有讲究年发表在Hypertension上的一个研究指出，由于房颤患者每搏动脉血压变异度较大，相较于普通窦性心律的患者，房颤患者血压测量（包括舒张压及收缩压）的精准度较低、血压波动更为显著。
图1：血压波动情况
那么对于房颤是否会增加老年人血压测量的变异性呢？早在年，BritishMedicalJournal上刊登的一则研究就指出，相对而言窦性心律的患者收缩压及舒张压的血压波动仅为5.0mmHg、舒张压仅为5.9mmHg，而房颤患者的收缩压波动幅度达7.0mmHg、而舒张压的波动幅度高达9.7mmHg。然而，目前对于房颤患者的血压测定尚无公认的指导原则，且听诊血压测量的准确性也尚不清楚。
年发表在JOURNALOFHYPERTENSION上的一项荟萃分析通过12个研究、位患者，分别使用家庭血压自测、诊室血压测量及动态血压监测的方式，比较房颤患者使用自动血压测量与传统听诊法血压测量的结果，无创分析结果显示，自动血压测量与传统方法测量血压有较大差异，自动血压测量的平均收缩压及舒张压数值分别高出传统方式1.0mmHg及2.1mmHg。有创分析结果显示，自动血压测量的动脉血压也与传统方式显著不同，其中平均收缩压差4.2mmHg、平均舒张压差6.1mmHg。
另一项年发表在JOURNALOFHYPERTENSION上的研究通过分析6项研究、名患者的数据，探究房颤患者血压测定对预后的价值。研究中指出，24小时动态血压监测在测量房颤患者及窦性心律患者血压时的有效率结果相似，稳定的房颤患者(HR60-bpm）不是动态血压监测的禁忌症。
研究同时指出，24小时动态血压监测对于阵发性房颤本身诊断的预测值较高，相较于心电图，灵敏度和特异性分别为0.95及0.94，由此可见，24小时动态血压监测在心率监测方面也有良好的准确性。
早在年，英国国家健康和临床优化研究所（NICE）就采用24小时动态血压监测在一级预防过程中，血压测量期间阵发性房颤的诊断。值得注意的是，家庭血压自测在诊断阵发性房颤时的灵敏度和特异性也分别达到了99%和9%，因此也可用于阵发性房颤患者的诊断。
说完了房颤患者的血压测量，接下来该说说房颤患者的血压管理。
02房颤患者高血压管理，联合降压治疗更为推荐高血压作为房颤发病的重要危险因素，也是房颤抗凝治疗中血栓栓塞与出血事件的独立预测因子研究显示，随着CHA2DS2-VASc评分的增加，房颤患者合并高血压的比例也会逐渐增加，当CHA2DS2-VASc≥4分时，患者合并高血压的比例达到了89.9%。由此可见，尽早启动降压治疗是房颤患者的重要治疗措施。
图2：CHA2DS2-VASc评分与高血压的关系
那么房颤患者的理想血压究竟是多少？一项包含,74名韩国房颤患者的研究中，79.4%的患者有高血压，其中5%的患者血压≥/90mmHg、9.2%的患者血压≥10/90mmHg,17.2%的患者血压在10-10/80-89mmHg。
图：研究主要结果
研究结果显示，当患者的血压-/80mmHg，主要心血管事件、全因死亡风险及缺血性卒中等事件风险均会逐渐升高，但当血压过低时，患者的事件风险也会随之增加。另一项发表在Hypertension上的研究也同时指出，当平均收缩压升高，使用抗凝剂的房颤患者中发生卒中/全身栓塞事件的频率明显更高。由此可见，高血压是房颤患者卒中和出血的重要危险因素。
对于这部分患者的血压管理，多项研究结果显示，相较于其他降压药物，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂可有效降低高血压患者房颤的风险，起到良好的事件预防作用。
同时，一项队列研究在排除已有房颤的受试者后，收集了在年至0年间至少进行过次健康检查并测量血压名受试者。结果表明，较高的血压变异性与适度增加的房颤风险相关。另有研究显示，RAAS阻断剂联合治疗可以产生更大、更持久、更平稳的降压作用，且具有更好的心血管保护和预防靶器官损伤作用。
TIME互动时间Q1：RAAS阻断在高血压合并房颤患者中的优势。
房颤合并高血压患者，RAAS改善心脏重构是更优选医院心内科徐欣主任医师血压控制是防治心脑血管疾病的关键，降压治疗对于房颤患者而言也是预防出血及卒中等疾病的关键。目前的研究认为，神经内分泌系统的过度激活是高血压患者发生房颤的机制之一，其中肾素、血管紧张素及醛固酮水平增高会引起心房或心室纤维化，进而引起心脏重构，舒张功能障碍，诱发房颤发作。因此，尽早使用RAAS抑制剂可以帮助改善心室重构带来更多的获益。另外应用RAAS抑制剂可降低高血压患者房颤发生率，或与改善心脏重构相关。因此，这种强强联合对血压控制，对减少房颤和减少卒中都至关重要。
减少心室肥厚、心脏扩大，RAAS抑制剂更适合高血压合并房颤患者医院心内科王明亮主任医师对于房颤患者而言选择更精准的血压测量方式如24小时动态血压监测，是管理血压的重要因素之一。同时，高血压会导致不同靶器官功能受累，是多种心血管疾病的危险因素，对房颤合并高血压患者，血压控制非常重要。RAAS抑制剂的使用可以帮助患者更快、更有效控制血压，减少房颤复发。对于持续性房颤患者，RAAS抑制剂可以减少心室肥厚、心脏扩大的发生。
Q2：高血压控制率与新发房颤的相关性
有效长效控制血压，是减少新发房颤关键医院心内科王明亮主任医师循证研究显示，良好的血压控制可以有效减少患者的房颤发生风险。对于高龄患者，血压的控制率对于新发房颤的发生更为重要。RAAS阻断剂联合治疗可以产生更大、更持久、更平稳的降压作用，目前降压药物组合中得到公认的主要是ARB+CCB，以奥美沙坦酯氨氯地平为例，其特点包括：（1）强效、长效降压，提高血压达标率。（2）平稳降压。（）减少不良反应。（4）心血管获益和靶器官保护。控制血压可以阻止或逆转心脏或肾脏重构，带来远期心血管事件减少。另外，SPC强效、长效、平稳降压作用可帮助患者树立信心，提高依从性，这对长期血压控制非常重要。
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