中医书友会第期
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I导读：高血压病太常见了，作者将两种常见的病机——肝阳上亢和肾阴不足列举出来，并将其组方思路和用药经验呈现出来，供大家参考。（编辑/徐靖婷）
高血压用药
作者/龚士澄
高血压的发生，其变动在肝，而根源在肾。肝肾互为影响，产生其它变化。如头晕、头痛、易怒、脉弦等、就属于肝的病变。本病大致分为肝阳上亢、肾阴不足二型。肝阳上亢用药：本型主要表现为眩晕，头痛，性情暴躁，面红，口苦，睡眠不宁，脉弦而劲等。如肝阳化火，风阳妄动，可致突然昏倒、惊厥、抽搐。天麻甘，微温。入肝经。止头晕头痛，息风镇痉。《本草正义》：“盖天麻之质，厚重坚实，而明净光润，富于脂液。故能平静镇定，养液以息内风。古有定风草之名，能治虚风，岂同诳语？今恒以治血虚眩晕及儿童热痰风惊，皆有捷效。”平肝止晕：天麻钩藤饮为治肝阳眩晕常用方剂。我认为肝阳其所以上亢，不仅因于阴虚，亦常伴有痰火，故变通其方：天麻、钩藤（后煎）地龙、半夏各8g。石决明、珍珠母各18g（均先煎），白芍、桑椹子各12g，*芩6g，怀牛膝10g，水煎服。天麻、钩藤平肝，舒缓筋急；无痰不成眩，地龙、半夏寒温相济，止晕除痰；石决明、珍珠母介类潜阳；白芍、桑椹滋阴涵肝；*芩清上浮之火；牛膝降上炎之火。祛痰止痉：天麻既能息风、定惊、治痫，也能化痰，擅长治疗风痰上扰所致的颜面神经痉挛。眼睑、口角阵发跳动或喁斜。此证用药不宜重镇，重镇易致“面瘫”；亦不宜活血，活血每增跳动。须祛痰息风以缓经脉挛急。我用天麻30g，白芍60g，甘草、川贝母各20g。研细，和匀，过80目筛，瓶收，每次6g，米汤或开水调服。1日3次。此为1周药量，服后。当初见成效。效则续服2?3周。治指麻：高血压患者，如觉大指、次指麻木。即为中风预兆。我于平肝潜阳益阴方中，必用天麻、地龙各9g。化痰通络，再针刺麻指指缝略出血珠，指头麻，只刺近端一缝；全麻则遍刺。约3?5日，病情改善，指麻亦消除。按：古谓天麻辛温，有人称其能主治风湿痹痛，肢体麻痹，我曾试用不应。罗天益云：“眼黑头眩。虚风内作，非天麻不能治”。非常符合临证实情。故应该明确：“天麻只治内风。”钩藤甘，微寒。入肝、心包经。清热，平肝，止痉，除眩晕。《本草纲目》：“大人头旋目眩，平肝风，除心热，小儿内钓腹痛。发斑疹。”研末服，靖风火。前贤称：“纯用嫩勾，其功十倍。”钩藤药力在对生于梗上之双钩。故处方用名钩藤钩、净双钩。现在市售钩藤。藤梗多而钩少或无钩，故煎剂每次用至15g，也难显其药效。所以每遇肝风、心火相煽之眩晕、头痛，我必拣双钩者，每次10g以上。还须后煎，方能确保疗效。鉴于眩晕一症。每因情志变化、饮食不宜而复发。乃用纯钩藤钩10g，白芍30g，丹皮20g，合研细末。和匀，瓶收。每次5g，上下午各服1次，开水调下。其中钩藤钩轻清而凉，能泄火定风，白芍、丹皮清泄肝胆之阳亢。不但用之方便，且可防止复发。治急惊风：小儿由于外感六淫，或暴受惊恐，或痰积食滞。皆可导致高热、目赤、昏迷抽搐、角弓反张等症，名曰“急惊风”与陈治《幼幼近编》所列的“天钓”基本相同。《本草纲目》谓钩藤主“小儿内钓、腹痛”。“内钓”多缘于寒。腰背屈曲而痛，非钩藤所主。浅见以为当治“天钓”。我治急惊风。先针刺合谷、四缝。使搐捏稍定，急灌小儿回春丹，然后煎服钩藤钩（后下）、羚羊角（先煎）、滁菊花、生白芍、川贝母、益元散、石菖蒲、竹茹。待惊平搐止，再治其所因。肾阴不足用药本型主要表现为头脑空虚而痛，眩晕，耳鸣，失眠或心悸，腰膝无力，舌红苔薄，甚或红光无苔，脉弦细，或沉细无力等。龟板咸、甘。微寒。入肾、心、肝经。滋阴潜阳，益肾健骨。《本草纲目》：“龟首常藏向腹，能通任脉，故取其甲以补心、补肾、补血，皆以养阴也。”阳虚及外感邪气未解者忌用。滋阴除眩：石决明禀水中阴气而生，可潜阳益阴，但以潜阳为主，肝阳上亢者宜之；龟板味咸微甘，性凉，以滋阴为主。肝肾阴虚不能涵阳，阳浮于上者宜之。因肾阴不足，出现头晕头痛，目眩，耳鸣，面庞烘热，烦躁易怒。舌绛，脉弦细等证候，必须滋阴以潜阳，一味潜镇不行，应重用龟板，辅以生地、白芍、女贞子、玄参、石决明、牡蛎、牛膝等滋肝肾之阴以潜降阳热。龟板一次用量15~30g。需先煎。治骨蒸劳热：肺痨及肾，阴虚潮热。每兼盗汗、颧红而形成骨蒸劳热。龟板为龟之腹部甲壳、不仅滋阴，并能清营补血；鳖甲为鳖之背部甲壳，滋阴潜阳，软坚除蒸。上下甲壳合用能使金水相生，肺肾得治。我常用此二味加于应证方中，骨蒸痨热可较快清除。亦治营分热扰，以致吐血及崩漏。桑椹甘，寒。入心、肝、肾经。滋阴补血。生津润燥。《本草经疏》：“桑椹者，桑之精华所结也。其味甘，其气寒，其色初丹后紫，味厚于气。合而论之，甘寒益血而除热。其为凉血、补血、益阴之药无疑矣。”脾虚便溏及肾虚无热者不宜用之。治阳亢眩晕：桑椹，为桑树的成熟果实。乃滋阴补血之品，治肝阴不足之阳亢眩晕、阴虚津少、口干舌燥等症。*精甘平，能滋阴养血。有降压和降低血糖作用。我以此两味为主，各用12?15g，辅以乌豆衣、山药、龙眼肉各9g。荷叶蒂5枚，文火煎汤，日服1剂。用于肝肾阴虚阳亢之高血压，作用较好而持久。此方甘美无异味。便于常服。如阳亢过甚，可酌加介类药。止渴乌发：桑椹等于水果，能生津液，止消渴，亦能乌须黑发，鲜而紫黑熟透者，功效益佳。我用鲜桑椹30g，制首乌15g，煎汤。或用干桑椹g、制首乌g共研细过筛。每次10g，日2~3次，开水调服，治疗青少年须发早白，作用明显。临证比较，此法用于男性“少年白”效小，女性“少年白”则桑椹、蝌蚪等量。瓶盛封口，悬挂3个月。即尽化黑稀泥，取泥染白发，可变黑并有光泽。老少皆宜。枸杞子甘，平。入肝、肾经。滋补肝肾，益精明目、《本草纲目》：“枸杞甘平而润，性滋而补，不能退热，能补肾润肺，生精益气。此乃平补之药，所谓精不足者补之以味也。”外邪实热，脾虚湿滞及肠滑者均忌用。补水制火：枸杞子纯甘，性平不热，有补水制火之功。可使阴从阳长，水充风熄，故补阴壮水滋木息风是其主要功能。伍以熟地*、桑椹子、沙苑子、杭菊花、怀牛膝、白芍、女贞子。长于治疗肾阴不足之眩晕，耳鸣。腰膝酸软，以及脑鸣、头痛等症。“王道无近功”，须服至4剂以上始见效验。风阳较甚者，加珍珠母、生牡蛎。益精明目：枸杞子滋养肝肾，桑椹滋阴补血，肝开窍于目，目得血而能视，二味合用。治精血亏虚。不能上注于目致两眼昏花，视物模糊之症甚善。伍以山萸肉、干地*、淮山药、菟丝子、石斛、马蹄决明子各等分，蜜水为丸。每服日2~3次，滋阴明目功用，实在杞菊地*丸之上。临证组方用药高血压病属于中医眩晕、头痛等病症范畴。一般表现为肝阳上亢与肾阴不足见证，阴阳两虚者则相对为少。眩晕尚有气虚、血虚、痰浊及痰热等因的见证。故高血压可见眩晕，而眩晕不尽为高血压。加减建瓴汤：怀牛膝、白芍、柏子仁各10g，代赭石、龙骨、牡蛎各15g（均先煎）、天麻9g，双钩藤12g(后下）。建瓴汤取“高屋建瓴”之意，瓴是瓦沟，高屋建瓴，喻水流之易下也，亦可喻血压之易降。高血压早期，病机多为肝阳上亢，阴未太虚。故减汤中地*、山药，取白芍、柏子仁平肝柔肝；以牛膝引血下行，折其上亢之风阳；代赭石重镇降逆，平冲；龙骨、牡蛎潜阳息风；加天麻、钩藤息风镇痉，除晕定痛。实即建瓴汤合天麻钩藤饮斟酌而成，临证用之较多。茺蔚子，辛、微寒，功用以活血为主，并有降压作用，高血压动脉硬化者，加6~9g；夏枯草，苦、辛，寒。清肝散结，补养厥阴血脉，高血压头目眩晕疼痛者，加8~12g。余如珍珠母、紫贝齿之介类潜阳。槐米、白菊花之类凉血平肝，均可随证加入，既有效又安全。桑椹地*汤（自拟）：桑椹子、干地*、女贞子各12g，山药、枸杞子、菟丝子、牛膝各10g。牡蛎、石决明、醋龟板各20g（均先煎）。用于肝肾阴虚阳亢所致的头晕耳鸣，目涩口干，腰膝酸软，心烦，失眠，盗汗，舌红。脉弦细数者。高血压中、后期多为肝肾阴虚，阴不涵阳则阳愈亢，是阴虚为本，阳亢为标。桑椹、地*、女贞子，峻补肝肾阴液，冀其涵阳；山药、枸杞、菟丝子，味甘性平补肝肾，益阴精，并能固阳，预防阴阳两虚；牛膝益肝肾、导亢阳下降；牡蛎、决明子、龟板沉降，滋阴潜阳。如兼见肢凉喜暖、尿频、心慌、气短等阳虚证候者。加仙茅、淫羊藿温阳降压。各用9?12g，炙*芪补气降压，每用20?30g，疔效明显。通腑泄热挫亢阳案：王X，男，51岁，年9月2日诊。高血压多年，降压片从未停服。体偏肥，素嗜睡，性急易怒，1月前。觉唇边瞤动。口角流涎，对镜见口向右斜，眼睑闭合不能随意。测血压：29/16kPa。视其行走摇晃，面红油光。口、眼及舌均向右倾。自诉：大指、次指麻木。饮水每淌口外，头晕，头痛，目眩，心烦，失眠，便秘，脉弦劲，舌质红，苔*腻。证属肝阳上亢。内风入络，阳明炽热。思地道不通，阳热自然有升无降，若执常法平肝潜阳，势难见功。首宜通腑泄热：生大*8g（后下），决明子15g，龙胆草、丹皮各6g，夏枯草、双钩藤（后下）各12g，怀牛膝、白蒺藜各10g，2剂。嘱一昼夜服尽。二诊（9月4日）：大便畅解3次，面红、心烦稍减。苔渐退，脉仍弦，似不太强直，余症同前。既已腑通热泄，则宜平肝潜阳，搜风通络容后再议。代赭石、生牡蛎、石决明各20g（均先煎），龟板13g（先煎），决明子、白芍、牛膝各10g，女贞子、桑椹各12g，荷叶蒂7枚，4剂，每曰1剂。三诊（9月9日）：头痛眩晕已轻，心静能寐。面红甚微，脉弦滑，苔薄*。效不更方，原方再服1剂。四诊（9月15日）：血压21/12kPa，病痛基本缓解，独口眼歪斜及指麻无好转。即以补阳还五汤加减，搜风通络。并加针刺，治疗两周，终于痊愈。推荐阅读
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本文摘自《临证用药经验》，人民卫生出版社出版。作者/龚士澄。编辑/徐靖婷，校对/任艳君、马斯琪。
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