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郑医院心内科
一、病情简介
老年女性，71岁，BMI27.9kg/㎡
主诉：发现血压升高20余年。
患者20余年来发现血压升高，在门诊就诊，平时先后服用硝苯地平缓释片、苯磺酸氨氯地平片后有脚肿，反复更换降压药物。近期血压控制不佳就诊。自诉感头晕，上楼时有胸闷，无胸痛，无恶心呕吐，无肢体活动障碍。现服用缬沙坦/氢氯噻嗪、苯磺酸氨氯地平降压治疗。年7月20日来我院门诊就诊。
既往史：既往体健，否认糖尿病病史，否认心肝肾等重大脏器疾病史。
体格检查
T36.3℃，P72次/分，BP/89mmHg，R20次/分。神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未及罗音。心率72bpm，律齐，音中等，各瓣膜区未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
-7-20我院心电图示：窦性心律，房性早搏，轻度ST段改变。
心脏超声：左房扩大，左室舒张功能减退，心包少量积液。
颈动脉B超：颈动脉内膜增厚。患者自诉其体检既往结果大致正常，拒绝抽血检查。
初步诊断
高血压3级（很高危）
治疗方案①：降血压方案调整为培哚普利/吲达帕胺片、苯磺酸氨氯地平5mgQD，琥珀酸美托洛尔47.5mgQD。建议其2周后复查动态血压。
-7-20心电图
-7-20心脏超声
二、治疗及复诊
治疗结果
治疗两周后24小时动态血压监测：白天最高血压/84mmHg，夜间最高血压/69mmHg。
门诊复诊
-8-3复诊，诉头晕较前好转。血压/69mmHg，HR74bpm，律齐，双下肢无浮肿。建议其完善生化检查。
-8-7生化：FBS11.6mmol/L，TC7.53mmol/L，TG2.89mmol/L，LDL4.51mmol/L，UAumol/L，BUN8.57mmol/L，cr63.1umol/L，LT20.3U/L，AST22.4U/L。
-8-10复诊，血压/64mmHg，HR72bpm。
补充诊断：高血压（极高危）2型糖尿病
治疗方案②：培哚普利/吲达帕胺片、苯磺酸氨氯地平5mgQD，琥珀酸美托洛尔47.5mgQD，瑞舒伐他汀10mgQD，盐酸二甲双胍缓释片
建议患者控制饮食。每日步行时间40分钟以上。
随访管理目标：
血压/80mmHg，低密度脂蛋白1.8mmol/L，糖化血红蛋白7%。
-8-24复诊，血压/65mmHg，HR65bpm
治疗方案③：原方案+螺内酯1#。
-9-17复诊，血压/53mmHg，HR64bpm，餐后2小时血糖14.2mmol/L。自诉平时口服盐酸二甲双胍1#，原降血压方案不变，嘱其二甲双胍1#。
-9-28复诊，血压/63mmHg,HR60bpm，空腹血糖8.0mmol/L。自诉口服二甲双胍缓释片后胃部不适，大便干燥难解。
治疗方案改为④：培哚普利/吲达帕胺片4mgQD，苯磺酸氨氯地平5mgQD，琥珀酸美托洛尔47.5mgQD，瑞舒伐他汀10mgQD，格列齐特缓释片60mgQD。
-10-22复诊，血压/53mmHg，HR64bpm，无不适，治疗方案无更改。
-11-23复诊，血压/57mmHg，HR62bpm，空腹血糖8.0mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。患者停用螺内酯降压治疗。
-2-1复诊，血压/56mmHg，HR62次/分，空腹血糖6.68mmol/L，糖化血红蛋白8.3%。建议加用阿卡波糖控制血糖，患者表示近期饮食未控制，拒绝多服用降糖药物。
其后，患者一直予以培哚普利/吲达帕胺片4mg，苯磺酸氨氯地平5mgQD，琥珀酸美托洛尔47.5mgQD降压治疗。格列齐特60mgQD控制血糖。血压控制在/80mmHg以下。但是糖化血红蛋白未达标，考虑患者饮食不控制，餐后血糖控制不佳。
-5-29复诊，空腹血糖：7.34mmol/L。
-6-14复诊，空腹血糖：7.54mmol/L。糖化血红蛋白8.4%。
治疗后，患者血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白的变化
有合并症高血压患者的治疗流程
来源：中国医学会,中华全科医学杂志。
A，ACEI或ARB；
B，B-受体阻滞剂；
C，二氢吡啶类钙离子阻滞剂；
D，噻嗪类利尿剂；
F，固定复方制剂。
高血压长期随访管理
三、治疗经过回顾
该患者高血压合并糖尿病，高脂血症，医院常见的病例。我们根据中国高血压基层诊治指南，对该患者采取了强化降压治疗策略，加强了其他危险因素治疗，该患者的长期随访管理中的血压及血脂的控制比较理想。
治疗中也发现很多患者存在依从性差，生活方式控制不严格，平时治疗中相对来讲更重视血压控制，而不注意血糖及血脂的控制。
同时在治疗中我们还存在很多不规范的地方，比如肾脏等靶器官损害重视不够，血糖控制不理想，生活方式的管理困难。目前我国的高血压及其他的代谢指标达标率仍然很低，且主要终点事件并没有因为医疗手段的提高而下降。
医院的管理模式有没有更好的借鉴模式？
医生的困惑：
该患者在治疗过程中，根据临床经验使用了ACEI类、钙离子阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂，对于血压比较顽固的患者是增加部分药物的剂量还是再增加更多的降压药物？
患者血糖控制不佳，是否选择新型降血糖药物更合适，比方SGLT-2i？
该患者合并糖尿病肾病2期，治疗中使用了利尿剂，是否会对患者的血糖控制造成影响？是否会加重肾脏功能恶化？
专家点评
医院
干部科、高血压门诊
从治疗方案的角度：
1-降压：①患者肥胖、2型糖尿病、高血脂、顽固性高血压，从保护靶器官损害的角度，更适合ACEI类（培哚普利）增加剂量至8mg，而不是首选β受体阻断剂。②利尿剂的选择，噻嗪样利尿剂对代谢影响小，尤其适用于老年高血压，也是难治性高血压的基础药物之一。③如果生活方式干预+最佳三药联合方案（钙离子拮抗剂、RAS阻断剂、利尿剂）能耐受足量的情况下，血压仍控制不好，可首先考虑加用醛固酮受体拮抗剂，如果仍控制不佳，加用β受体阻断剂，注意监测患者的心率情况。
2-降糖：患者肥胖，血糖波动，二甲双胍能改善胰岛素抵抗、保护心血管，0.25g，每日两次，小剂量开始，分餐吃，随餐服用，缓慢增加剂量可以减少胃肠道反应。SGLT-2i保护心血管，可以选用，但要考虑患者经济承受能力、是否购买方便？依从性如何？
3-利尿剂选择：噻嗪样利尿剂对血糖、血脂代谢影响小，注意监测电解质、肾功能，肌酐清除率＜30ml/min时禁用。
医院
心血管、老年医学专业
1-该患者为老年女性，结合病史、体征、辅助检查，诊断明确：高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、2型糖尿病、高脂血症、微量白蛋白尿。
2-患者危险因素多，心血管风险评估为极高危，结合年中国高血压防治指南，血压管理目标＜/80mmHg，低密度脂蛋白＜1.8mmol/L，糖化血红蛋白＜7%。
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