年05月27日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，与铜仁市高血压诊疗中心主任、医院临床教研部主任、医院心内科副主任舒振林,一起来到医院心内科进行教学查房和工作指导。医院*委书记苏卫，铜仁市碧江区高血压诊疗中心主任、医院心内科主任周震,松桃县高血压诊疗中心主任、医院心血管内科副主任赵红梅参加教学查房。
一、心衰病因要清楚（一）病例资料患者，女，72岁，因“胸闷，气促，心悸伴双下肢水肿3+天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：3+天前患者不明诱因出现胸闷、气促、心悸，活动时加重，经休息不能充分缓解，夜间喜高枕入睡，无夜间阵发性呼吸困难及端坐喘息，间断咳嗽，咳少量白色痰。间歇性头闷，伴双下肢水肿、神疲、乏力。无畏寒、发热、头痛、胸痛、盗汗、咯血、腹痛、腹泻、昏厥、意识障碍等症。院外未作特殊处理，上症无好转。现为求系统诊疗就诊于我院门诊，门诊以”心力衰竭”收入我科住院治疗。患来般情况欠佳，大小便未见异常。
既往史：5+年“高血压”病史。3+年“糖尿病”病史。1+年“冠心病”病史。
1+年前于我科住院诊断为“1）心力衰竭心功能I级2）冠状动脉粥样硬化性心脏病并心脏瓣膜病3）原发性高血压2级极高危组4）2型糖尿病5）慢性阻塞性肺疾病并肺动脉高压6）后循环缺血7）膝关节病8）高脂血症”，好转后出院，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mg每日一次、格列奇特80mg每日一次”控制血压、血糖，平素血压、血糖监测不详。
1年前因“白内障”于医院手术治疗。
2、入院查体体温36.2℃,脉搏80次/分,呼吸23分,BP/82mmHg。口唇稍发绀。颈静脉充盈。双肺呼吸音低，未闻及干湿性哕音。心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢轻度水肿。
3、辅查血常规未见明显异常
血生化：肌酐89.91umol/L,尿酸.52umol/L,肾小球滤过率53.42ml/min。空腹血糖8.49mmol/L。K4.72mmol/L。胆固醇6.90mmol/L,低密度胆固醇5.62mmol/L,甘油三脂1.38mmol/L。同型半胱氨酸16.49umol/L。心肌酶未见明显异常。
甲状腺功能：T31.17ng/ml，T.87ng/ml，TSH2.49uIU/ml。
心电图示：1.心房颤动，平均心室率90次/分。2.心电左倾+23°。3.不完全性右束支传导阻滞。
心脏超声：1）左室收缩功能静息状态下正常，2）E/A1。左室室壁各节段运动正常，二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣轻度返流。
腹部超声示：1.肝内光点改变。2.胆囊炎声像。3.左肾实质中极似见无回声区。
颈部血管超声：1.双侧颈总动脉窦部及主干斑块形成。2.左侧椎动脉血流速度减低。
4、目前诊断1）心力衰竭心功能Ⅲ级
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病并心脏瓣膜病
3）原发性高血压2级极高危组
4）2型糖尿病
5）慢性阻塞性肺疾病并肺动脉高压
6）后循环缺血
7）膝关节病
5、治疗方案苯磺酸氨氯地平5mgpoQd
格列齐特80mgpoQd
利尿剂、银杏达莫等治疗
（二）教授查房余振球对该患者进行病史核实：
患者39岁以前均未测过血压。40岁时血压/90mmHg，之前无发热、咽痛，当时无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。未治疗，未监测血压。67岁时体检测血压/?mmHg,予“苯磺酸氨氯地平5mgqdpo”控制血压，未测血压。不规律服药，未监测血压。1+年前出现活动时胸闷，无胸痛、夜间阵发性呼吸困难。无抽烟史，口味一般。
高血压原因分析：患者使用氨氯地平一个药物，血压从/?mmHg降至/82mmHg。按降压药物6个法则之一，收缩压下降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg，说明患者对药物比较敏感。未问及继发性高血压相关症状，则暂考虑原发性高血压可能。
看一个高血压患者，要各个年龄阶段询问血压具体数值，寻找血压升高的拐点，寻找高血压原因、心血管疾病危险因素、靶器官损害及心血管疾病。该患者高血压病程至少是32年，而不是病例中记录的5+年。多年未控制高血压，要想到靶器官损害和心血管疾病严重。
心脏：1+年前出现活动时胸闷。
心衰是指心脏结构和（或）功能的病变导致心脏功能受损，排不出去血引起组织器官缺血；血液回不到心脏，就会出现组织器官淤血。心脏缺血会出现胸闷、气促。肾脏缺血会出现尿少、肾功能受损。脑缺血，可以出现记忆力不好。
左心衰竭会出现肺淤血、肺水肿，患者一上楼就会咳、喘、累，不能平卧入睡，严重者可有粉红色泡沫痰。右心衰竭会出现外周循环淤血，可表现为双下肢水肿、胃肠道淤血。
肾脏：目前患者肾小球滤过率53.42ml/min，属于CKD3期。肾功能损坏是不可逆的。但是有些血压高的患者，部分肾功单位由于出现血管痉挛，通过使用扩血管药物，比如硝酸甘油，那部分肾单位会有一定程度的好转，肾功能得以部分恢复，肌酐较前下降。同时要严格注意饮食，一些患者，可以延迟透析时间。
脑：诊断后循环缺血病史1年。
高血压患者要完善十三项常规检查（血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉彩超、腹部彩超、肾动脉彩超、四肢血压、动态血压）。既是对高血压原因的筛查，也是对心血管疾病危险因素的评估，更是对靶器官损害及心血管疾病的常规检查，还能指导用药。
右心衰和全心衰患者使用静脉药物后，症状缓解快就出院。但右心衰没有改善，胃肠道淤血没有好转，口服药物吸收差，药物无法被利用。患者出院后，症状又加重，又来住院。这就是很多心衰患者住院频繁的原因。这类患者住院要过渡好静脉药物与口服药物，等口服药物能起效以后，才能停用静脉药物，且必须规律服药，特别忌讳突然停药。
病史的详细询问，对诊断、治疗起到十分重要的作用。
二、治疗保护心脑肾（一）病例资料患者，男，45岁，因“突发言语不利3天”于年07月21日入院，现已出院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：3天前无明显诱因突发言语不利，言语稍含混，表达稍费力，尚能听清。无视物旋转、头痛、头昏、胸闷、心慌、胸痛、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，无口角流涎、二便失禁、肢体抽搐、意识障碍、肢体麻木、偏瘫等症。医院诊断“脑梗死”，故返乡就诊于我院门诊，门诊遂以“脑梗死”收入我科住院。病后精神，饮食，睡眠可，二便如常。
既往史：10+年前因爆破石头砸伤腰部(具体不详)，当时未特殊处理，数年后因腰痛行腰椎手术(具体不详)。5+年高血压病史，最高血压/?mmHg，间断服药，具体不详，血压控制不详。
个人史：有吸烟史20年，平均每天10支，未戒烟。偶有饮酒，已戒酒。
2、入院查体体温36.7℃,脉搏76次/分,呼吸20次/分,BP/mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢不肿。
3、辅助检查血常规：未见明显异常。
尿常规：蛋白++，潜血+。
血生化：肌酐.4umol/L,尿酸.5umol/L，eGFR54.05ml/min。血糖5.19mmol/L。胆固醇6.32mmol/L,低密度胆固醇4.45mmol/L,甘油三脂2.81mmol/L。同型半胱氨酸30.56umol/L。心肌酶未见明显异常。
头颅CT（外院.07.02）：桥脑梗死。
4、目前诊断1）脑梗死
2）原发性高血压3级很高危组
3）高尿酸血症
4）肾功能不全
5）高同型半胱胺酸血症
6）痛风性关节炎
5、治疗方案阿司匹林肠溶片mg口服每天一次
阿托伐他汀钙片20mg口服每天一次
厄贝沙坦片mg口服每天一次
苯磺酸氨氯地平片10mg口服每天一次
吲达帕胺片1片口服每天一次
特拉唑嗪片1片口服每晚一次
海昆肾喜胶囊2粒口服每天一次
（二）教授查房核实病史：患者5年前人生第一次测血压/90mmHg，之前发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、心悸及夜间阵发性呼吸困难，夜尿0次。未特殊处理，未监测血压。有10+月脑梗死病史,规律服用阿司匹林，言语不利好转。血压控制不详。
高血压原因：患者人生第一次测血压就是高的，具体高血压病程说不清楚。患者发现高血压5年内出现心血管疾病，要想到继发性高血压可能。继发性高血压对靶器官损害严重程度要大于原发性高血压。
患者既往血压最高/?mmHg，现服用CCB+ARB+α受体阻滞剂+利尿剂4种降压药物，当场测血压-/90-mmHg，为顽固性高血压。
顽固性高血压有三种情况：①单纯顽固性高血压（抽烟、高盐饮食）。②白大褂高血压。③继发性高血压或者肾功能损害。也要想到继发性高血压可能。
靶器官损害与心血管疾病：患者脑梗死诊断明确。尿常规蛋白＞潜血，考虑高血压肾功能损害。由于有潜血，要排除肾结石、肾脏原发疾病等。建议完善红细胞位相、24小时尿细胞计数、24小时尿蛋白定量。
患者脑、肾都发生了损害或疾病，要想到心脏疾病。积极评估心血管危险因素，完善高血压常规13项检查，排查心脏疾病，及早给予治疗。
治疗上，要严格低盐低脂饮食，戒烟、戒酒，积极使血压达标。目前属于是CKD3期，螺内酯慎用。建议加用硝酸酯类药物，有降压作用，且能扩张动静脉血管，保护心脏、肾脏。
查房结束后，余振球给大家讲解高血压规范诊疗的流程，血压波动大的处理、顽固性高血压诊治流程等。
石阡县高血压诊疗中心骨干医生
医院心血管内科医生
景坤
碧江区、松桃县、石阡县高血压分级诊疗培训：注重实效
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