年6月21日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振求教授，黔东南州苗族侗族自治州（黔东南州）卫生健康局三级调员吴如美，黔东南卫健局基层卫生科彭图琴，镇远县卫健局局长杨绍臣，镇远县卫健局副局长朱光明，医院业务院长高红兵出席教学查房培训会。
参加查房的人员还有省中心乡镇与社区高血压防治骨干短期学习班学员，第十七批（岑巩县各乡镇与社区医务人员）、第八批（镇远县各乡镇与社区医务人员），以及医院各科室医务人员。
一、解决实际问题、把病看好余振球教学查房（一）病例资料65岁男性患者，因＂体检发现血压增高4+年，反复活动时胸痛3月＂于年6月12日09时53分入院。镇远县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任胡洁汇报病史如下：
1、病史现病史：4+年前患者因家庭医生上门体检时发现血压升高，最高达/?mmHg予以服硝苯地平片10mg每次口服控制血压，因无头晕头痛等高血压临床症状，未引起患者重视，未系统监测血压，时有忘口服降压药三天，血压控制不详。病程中无头昏，无头痛、大汗，无夜尿增多、肢体偏瘫麻木乏力及阵发性心悸等不适。
近3月来出现活动时胸骨后疼痛，伴胸闷气促（活动量为步行米左右出现），时有全身虚汗，无放射痛，无心悸及晕厥，休息后约10分钟胸痛症状消失，无咳嗽、咳痰，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无鼻塞，无视物旋转，无视物模糊、黑曦，因患者胸痛性质及诱发因素等均为发生改变未引起患者重视。患者病后精神、饮食、睡眠欠佳，大便正常，小便为夜尿增多2-3小时一次每次量不详伴尿不尽。
既往史：既往19岁当兵体检时血压为/70mmHg,至4年前一直未监测血压。
个人史：长期大量吸烟41年10+支／天饮酒41+年白酒1斤／天，未戒烟戒酒。
2、查体体温36.50℃,脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压/98mmHg。体型中等，身高cm，体重58kg，腹围：80cm，体重指数：23.23kg/m2。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性哕音，心率78次/分，律齐，心音正常，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，查体阴性，双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规未见异常。
尿常规：潜血（＋），蛋白（-）。
生化：肌酐64.50umol/l，肾小球滤过率14.59ml/min。空腹血糖6.32mmol/L。胆固醇5.98mmol/l、低密度脂蛋白3.79mmol/l、甘油三酯2.38mmol/l。心肌标志物正常。
高血压四项：肾素活性PRA、醛固酮ALD、醛固酮／肾素活性比值）未见明显异常结果。
床旁心电图：窦性心律，电轴左偏，V4-V6ST段轻度下移，T波倒置。
查房后复查心电图如下：
24小时动态心电图：平均心率63次/分，最慢心率50次bpm,发生在06-:17,最快心率bpm;发于在06-:49共分析心搏总数次。1)偶发房早。2)ST下斜性压低，T波倒盖（11、、aVF、V4-V6),平均心率63次/分。
心脏B超：1、左心房、右心室增大2、升主动脉扩张、左室壁增厚3、二尖瓣中度反流，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流（左房：41X46X51mm右室：32mm室间隔：13mm左室后壁：12mm主动脉内36mm).4、左室舒张功能下降。
24小时动态血压：整体/74mmHg.白天/74mmHg,夜间/72mmHg。
腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常。
颈动脉彩超：右侧颈总动脉分叉处后壁硬化斑形成，左侧颈总动脉分叉处硬化斑及软斑形成。
泌尿系B超：前列腺增生。
胸部CT:1、双下肺少许感染。2、冠状动脉钙化。
眼底检查未见明显异常结果。
4、诊断1）高血压3级很高危组（分型待定）心功能1级（NYHA分级）
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定劳力性心绞痛
3）混合性高脂血症
4）前列腺增生
5、处理阿司匹林mg一天一次
阿托伐他汀20mg睡前一次
苯磺酸氨氯地平片5mg一天一次
替米沙坦40mg一天两次
酒石酸美托洛尔片12.5mg一天两次
氢氯噻嗪12.5mg一天两次
6、病史汇报结束后结合患者病情提出了以下问题1）针对该患者无心脏功能不全相关症状及体征，选择噻嗪类利尿剂是否合理？
2）若血压控制不理想，ARB类降压药物的调整剂量时机如何选择？
3）该患者既往否认慢支炎、慢阻肺、慢性肺栓塞等肺部疾患病史，查体无胸廓、脊柱畸形等体征，该患者心脏超提示右心室增大的原因如何解释？
（二）教授查房余振球教学查房1、病例点评1）高血压鉴别诊断要写在现病史，比如之前无咽痛、发热，当时无头痛、头昏等不适。
2）汇报病史诉肾小球滤过率为.67ml/min，该患者体型消瘦，非代谢综合征患者，肾小球滤过率不可能这么高，最终核实结果为82.45ml/min。
3）冠心病分型概念不清，病史书写含糊。
4）胸痛病史为1年，现病史中书写为3个月，病史询问不仔细。
5)该患者心脏超声提示二尖瓣中度关闭不全，一定要写诊断：心脏瓣膜病二尖瓣中度关闭不全。
2、核实病史65岁男性患者，当兵体检时测血压未被告知升高，20岁-60岁之前未测血压，60岁时测血压/80mmHg，之前无咽痛、发热，当时无头昏、头痛。无胸痛、胸闷。乏力及肢体活动障碍，夜尿0-1次，白昼尿3-4次，未治疗及监测血压。4年前偶测血压/-mmHg，予“硝苯地平片”降压，治疗后血压未监测。1年前活动米时感胸骨后闷痛，持续10分钟，休息后可缓解，疼痛频率逐渐增多。吸烟40年，平素口味一般。
3、分析1）诊断分析：该患者发现血压升高前无咽痛、发热、头痛、夜尿增多等继发性高血压临床症状，肾素、血钾正常，高血压原因考虑原发性。高血压、血脂异常、吸烟、年龄大等危险因素。
1年前活动米时感胸骨后闷痛，持续10分钟，休息后可缓解，考虑劳力性心绞痛。该患者所有导联，T波方向都与主波方向相反，V3、V4、V5、V6T波改变，V1、V2T波直立，要怀疑非透壁性心肌梗死。
尿潜血问题要一查到底，若单纯贫血，可观察；但该患者有尿潜血阳性＋贫血同时存在就要一查到底，需完善24小时尿红细胞计数、24小时尿蛋白定量。
该患者空腹血糖为6.32mmol/L，要补充诊断：空腹血糖受损，应完善餐后2小时血糖检查。
2）治疗分析：该院治疗方案可，但氨氯地平3天起作用，1周达到高峰，服药2天后动态血压在/80mmHg以上，继续治疗观察。心率严格控制在55-60次/分，美托洛尔需加量，余治疗方案不变。
（三）结合病例讲知识点1）回答问题一，利尿剂有两个作用：第一个是降压。第二个是治疗心衰。虽这个患者无心衰，但可以降压，故选择噻嗪类利尿剂治疗合理。
2）回答问题二，该患者不是调整剂量的问题，而是分析原因和联合其他降压药物，增加种类的问题。
3）回答问题三，该患者既往否认慢支炎、慢阻肺、慢性肺栓塞等肺部疾患病史，查体无胸廓、柱畸形等体征，该患者心脏超提示右心室增大的原因：根据胸部CT结果，未见心影增大，考虑误差，予以复查。
二、看高血压要查明病因、不要盲目用药余振球查阅患者影像资料（一）病例资料43岁女性患者，因“反复头痛、头昏8年，加重伴乏力1月”于年6月20日09时38分入院。由管床医生汇报病史如下：
1、病史现病史：8年前患者无明显诱因出现头痛不适，为双侧颞部，呈持续性胀痛，可放射至枕部，以清晨、夜间加重，月经来潮时症状加重，睡眠清醒后症状有所好转，并感头昏不适，当时无视物旋转，无胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐，白昼尿2-3次，夜尿4-5次（但每次尿量无白昼量多），无泡沫尿，当时多次监测血压波动在-/70-80mmHg之间，曾医院检查（具体检查结果不详），症状未见明显好转。
1月前患者诉头痛、头昏症状较前加重，同时监测血压发现升高，其最高值为/mmHg,给予口服厄贝沙坦75mgpoqd控制血压，自诉疼痛性质同前，程度较前加重，加重与缓解因素与血压有关，每次疼痛时监测血压为-/90-mmHg之间，并口服厄贝沙坦75mg后疼痛有所缓解，同时监测血压为-/70-80mmHg之间，同时出现全身乏力不适，表现为双下肢酸软无力明显，并出现双上肢、颜面部水肿，以清晨及下午为重，中午及夜间可自行消退，白昼尿3-4次，夜尿0-1次，无泡沫尿，病前无明显发热、感冒、咽痛，偶有咳嗽不适，无胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无视物模糊、黑曦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适，今为系统性诊疗，就诊于我院门诊，门诊以“原发性高血压2级”收入我科。患者病后精神、饮食、睡眠欠佳。
既往史：98年曾行阑尾切除术，当时监测血压为/70mmHg,现时有腹部隐痛不适，未予特殊处理及治疗；06年患者行甲状腺瘤切除术，后期未规律监测甲功五项；08年行剖腹产术，当时监测血压为/80mmHg,15医院考虑为“睡眠障碍”给予口服卡马西平片，10+天后出现全身疱疹，医院治疗，未见好转，医院诊断为“重症多型红斑药疹”，予以相关治疗后好转，当时监测血压为/70mmHg。17医院检查考虑为轻度“抑郁症”，自行口服相关药物治疗，症状无明显好转后停药，此后睡眠一直不佳。
个人史：否认吸烟、饮酒史。
家族史：有高血压家族史。
2、查体体温36.50℃,脉搏56次／分，呼吸20次／分，血压/82mmHg,身高cm,体重52Kg,BMI20kg/m2,腹围78cm。心率56次／分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
3、检查血常规：血常WBC5.81*10~9/L,RBC4.29*10~12/L,Hbg/L,PLT.00*10~9/L。
尿常规：白细胞（－）、潜血（－）、尿蛋白（－）。
生化：肌酐40.7umol/l,肾小球滤过率.5ml/min,葡萄糖5.31mmol/l,血钾4.18mmol/I。血脂、同型半胱氨酸、肝功能均未见明显异常。
甲状腺功能未见明显异常。
心电图：窦性心律，电轴左偏，III导和avF呈QS型，V1-V3递增不良。
查房后复查心电图如下：
24小时动态心电图：整体血压/74mmHg,日天血压/74mmHg,夜间血压/74mmHg。
颈部血管B超：右侧颈总动脉分叉处前壁硬化斑形成。
膀胱肾脏B超：双肾、输尿管、膀胱回声未见异常。
肝胆胰脾B超：胆囊息肉。
头颅核磁共振：脑白质多发缺血灶、颅脑MRA未见明显异常、空泡蝶鞍、DWI未见明显受限高信号、颈椎骨质增生。
上腹部CT:左肾上腺结节样增生。
胸片未见明显异常。
4、诊断1）偏头痛
2）睡眠障碍及焦虑抑郁状态
3）原发性高血压2级高危组
5、处理厄贝沙坦75mg一天一次
6、病史汇报结束后结合患者病情提出了以下问题1）患者主诉8年前出现头痛、头昏，测血压正常，1月前上述症状再次出现，症状较前加重，头痛缓解方式自感与血压波动有关系，患者头痛是与血压升高有关系还是与其他相关疾病有关？
2）该患者在漏服厄贝沙坦降压情况下，完善24小时动态血压，结果回示血压控制达标，高血压诊断是否继续诊断，治疗上是否需继续服用降压药物？
（二）教授查房余振球教学查房1、病例点评1）高血压患者需常规完善餐后2小时血糖。
2）颈部血管B超：右侧颈总动脉分叉处前壁硬化斑形成，应下诊断。
3）这个患者心电图提示V1-V3递增不良，V5-V6递增良好的，V4导联看不清楚，下次遇到这种情况，应把除了V4导联以外的任意导联放在V4导联位置，便于判断病情。
2、补充病史患者11岁时参加跑步运动比赛测血压未被告知血压升高。21岁退役，退役时无头痛、头昏症状。初中、高中、大学、妊娠期测血压均未被告知血压升高。8年前无明显诱因出现头痛、头昏，晨起及下午明显，无视物模糊，之前无咽痛、发热、无胸闷、胸痛等不适，血压未测，予头痛粉治疗。
年诊断“重症多型红斑药疹”，在医院测血压/76mmHg。年血压未测。再次因头痛、头医院诊断“轻度抑郁”，予治疗后症状未见明显缓解（具体治疗不详），未测血压。年血压未测。年测血压/68mmHg。1月前因母亲住院偶测血压/mmHg,伴头痛、双下肢乏力，无胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难等不适。睡眠欠佳，平均3-4小时，易醒，醒后不易入睡。
3、分析1）诊断分析：运动员容易有颈椎病等所致头痛，但该患者21岁退役时无临床症状，故可排除颈椎病所致。该患者头痛已8年，之前多次测血压均在/70mmHg以下，但如果患者青年时期血压水平较低，现在的头痛就有可能与血压相关。结合患者头痛、夜尿增多、乏力、血压升高，典型原发性醛固酮增多症。查阅上腹部CT，考虑左侧肾上腺腺瘤。
2）治疗分析：停药厄贝沙坦半月后完善基础RAAS检查，动态监测血压变化，若出现血压升高，可予苯磺酸氨氯地平降压。
（三）结合病例讲知识点1）回答问题一，一种是患者血压较自己以前血压相比明显升高，头痛与血压相关。第二种情况是患者典型的原醛症症状。第三种情况就是8年前的头痛和1月前头痛只是巧合。
2）回答问题二，在患者诊断不明，特别是怀疑继发性可能性大的患者，尽量不予厄贝沙坦降压，因为ACEI/ARB类降压药物会影响检查结果，比如RAAS，既然现患者血压达标，予停半月后进一步检查RAAS，期间若血压突然升高，或波动大时，可给予苯磺酸氨氯地平降压治疗。非同日三次测血压≥/90mmHg，高血压诊断成立。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班学员松医院心内科医生何洪爱乡村与社区医疗机构高血压防治骨干短期临床培训班（*平县、施秉县、镇远县、岑巩县站）
镇远县高血压分级诊疗再培训：查房结合授课，临床结合理论
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇