年8月5日一大早，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院内二科（神经、心内及内分泌科）进行教学查房与工作指导。医院副院长洪流全程参加，内二科全体医务人员和医院正在进行岗前培训的十一名新进医生参加学习。
紫云县是深度贫困县，医疗水平还没有进入先进行列，目前正是打赢脱贫攻坚战的决胜之年，余振球一直十分关心紫云县高血压诊疗水平的提升。这是余振球第五次来医院。为了更全面的了解医院高血压、心血管疾病等慢病的诊疗情况，进一步针对性的提出指导意见，探讨后续发展方向，余振球再次在医院进行系统性查房。
一、主诉与诊断要一致病历书写，一定要遵循主诉与诊断一致的原则。描述清楚疾病的发生、发展过程，这样才能体现层次感及高血压与心血管疾病的发展规律。下面讲述一例该类型的病例。
（一）病例资料第一位患者，男，54岁，因“左下肢无力1+天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者1天前（-07-30约早上9点）无明显诱因出现左下肢无力，能行走，表现为活动不灵活，无肢体麻木，无头昏、头痛，无眼花、视物旋转，无恶心、呕吐，无晕厥、黑矇，无寒战、高热，无失语、意识障碍，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无大小便失禁等。当时未予重视及治疗，症状持续存在。今患者为求治疗就诊于我院门诊，查头颅MRI提示：1、双侧侧脑室旁小片新近梗死，建议复查2、双侧额叶皮层下、基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心多发腔隙性梗死灶伴部分小软化灶。门诊以“脑梗死”收入我科住院治疗。患者病来精神、饮食、睡眠可，近3月来体重未见明显增减。
既往史：发现血压升高10年，血压情况不详，长期服用利血平降压治疗。
个人史：平素口味一般，无打鼾史，否认睡眠呼吸暂停现象。
家族史：否认高血压及脑梗死家族史。
2、体格检查体温36.5℃，脉搏58次/分，呼吸20次/分，血压/98mmHg。神清，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射存在。颈软，无抵抗。口角无歪斜，伸舌不偏，双侧鼻唇沟对称。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率58次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。四肢肌张力正常，左下肢肌力5-级，左上肢级右侧肢体5级。NIHSS评分1分，洼田饮水试验I级，入院前mRS评分：O分。
3、辅助检查血常规：Hbg/l，PLT*10^9/L。
尿常规：未见异常。
血生化：ALT29U/L，AST33U/L，总胆红素15.07umol/l，直接胆红素3.7umol/l，间接胆红素11.4umol/l，总蛋白73g/l，白蛋白40.1g/l，球蛋白33g/l。尿素5.41mmol/l，肌酐65umol/l，尿酸umol/l，eGFR87ml/min。TC4.11mmol/l，TG1.09mmol/l，LDL-C2.90mmol/l，HDL-C1.68mmol/l。K3.65mmol/l，Nammol/l。随机静脉血葡萄糖4.3mmol/l。
甲状腺功能：T31.21ng/ml，Tng/ml，FT33.93pg/ml，FT.7pg/ml，TSH4.uIU/ml。
RASS：未见异常。
CRP6.20mg/l。
心电图：窦性心动过缓，HR58次/分。
心脏彩超：静息状态下，心脏结构、房室大小、瓣膜活动、血流信号超声未见明显异常；左室舒张功能正常；左室收缩功能正常。（左房前后径22mm，室间隔厚度8mm，左室舒张末径39mm，左室后壁厚度10mm，EF79%）。
颈部血管超声：双侧颈动脉内未见明显斑块形成。
肾血管超声：双肾动脉血流未见明显异常。
下肢深静脉血管超声：双下肢动脉超声未见明显异常，双下肢静脉血流通畅。
腹部及泌尿系超声：胆囊结石并胆囊壁增厚、毛糙；右肾小结石。
4、初步诊断（1）急性脑梗死
（2）高血压病
5、治疗（1）抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片
（2）稳定粥样斑块：阿托伐他汀钙片
（3）营养神经细胞：脑蛋白水解物
（4）改善微循环：天麻素注射液
（二）教学查房1、点评（1）这位患者高血压病史有十年了，脑梗死与高血压关系密切。高血压一定要上主诉，这类患者要按高血压导致心血管疾病的思路来考虑。
（2）侧脑室旁脑梗死不会引起功能性障碍，是什么原因引起的要查清。
（3）脑梗死诊断要定位。
（4）这个患者目前停用利血平，未用降压药，血压高，这是不安全的，不能为了检查结果准确就完全不管血压。
2、核实病史并分析55岁男性患者，上学、参加工作时未测血压，30岁测血压/80mmHg，35-40岁前未测血压，40岁时测血压高(数值不详）。30-40岁这一段时间很关键，以前抽烟，1包/天，饮酒，口味重。40岁前偶有发热、咳嗽不适，无头昏、头痛，无心悸、胸闷等不适。夜尿0次。根据病史，该患者考虑原发性高血压。
心脑肾损害：患者无劳力性心悸、胸闷，无夜间阵发性呼吸困难，心电图及心脏彩超未见明显异常，目前暂无心脏损害的依据。夜尿0次，血肌酐65umol/l，eGFR97.04ml/min，无肾功能受损依据。此次因左下肢无力入院，结合头颅MRI检查，急性脑梗死诊断明确。
患者发病后于急诊科测血压收缩压mmHg，到科室后收缩压升至mmHg，血压波动大。余振球问新进人员，造成血压波动的原因有哪些？
新进人员A答道：因为高血压患者在一天中血压呈“两峰一谷”，患者有心脏病。
余振球指出：回答是错的，不是因为血压有两个高峰就会出现血压波动大，也不是因为有心脏病的人血压就会波动大。那么多高血压患者，那么多心脏病患者，为什么没有个个都血压波动大呢？造成血压波动大的原因有四个：
1、用药不合理：使用短效降压药，没按血压波动规律服药。
2、特殊人群高血压波动大，如老年人和肾结石患者。
3、继发性高血压患者的血压波动大。
4、心血管疾病发作时。
在这四种原因中，最容易处理的就是第一类，建议使用长效降压药，或者中效降压药物按血压波动规律服药。最常见的是老年人。最复杂的就是继发性高血压。而心血管疾病发作时是最危险的。
这位患者停用利血平已有1周，无药物因素。不是老年人。无明显继发性高血压的依据。现处于脑梗死急性期，所以他的血压波动大的原因考虑脑血管病发作。
余振球说，高血压患者一定要查清高血压原因，评估心血管危险因素、靶器官损害和心血管疾病。询问病史很重要。
处理上继续停用利血平，完善RASS、肾动脉超声等检查后改用长效CCB、ACEI/ARB类药物控制血压，脑梗死相关治疗也要跟上。
二、吃药要监测血压，才能有效控制在高血压人群中，一部分患者以为只要吃着降压药就万事大吉，而不规律监测血压，血压控制是否达标不能及时掌握，等到发生心血管疾病时悔之晚矣。以下是吃着降压药仍发生脑血管疾病的案例。
（一）病例资料第二位患者，男，50岁，因“发现血压升高15年，头痛1小时”入院。由管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者15年前进厂时体检，测血压/92mmHg。之前无咳嗽、咳痰，无咽痛。当时无头昏、头痛，无视物旋转，无胸闷、胸痛、心悸，夜尿0次，白昼尿1-2次。口服“贝那普利5mgQd、非洛地平缓释片5mgQd”，测血压-/90-95mmHg。
1小时前患者无明显诱因出现头痛，以头顶部胀痛为主，持续时间约15-20分钟，抽搐1次，四肢强直，双眼向上凝视，呼之不应，无口吐白沫，持续时间约5-6分钟后缓解，无头昏，无恶心、呕吐，无视物旋转，无大小便失禁等情况，白昼尿3-4次，夜尿5-6次。未予特殊处理。
为进一步治疗，就诊我院急诊，测血压/mmHg，行头颅CT：1、右侧基底节区及丘脑脑出血术后改变，术区软化灶形成；右侧额颞顶骨修补术后改变；右侧颞顶部软组织肿胀。对比-06-30日CT片对比右侧颞顶部软组织肿胀较前明显吸收，余病灶相仿。2、胸部CT平扫未见明显异常。
既往史：35岁前未测血压。年2月4日患者突发意识障碍伴呕吐，当时头颅CT：右侧基底节区及丘脑脑出血，少量破入蛛网膜下腔，外二科医生评估后有手术指针征，与家属沟通后于急诊下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+颞肌筋膜脑膜修补术+脑内硬膜外引流术，手术顺利，术中约出血ml。余无特殊。
个人史：平素口味一般，无打鼾史，无夜间睡眠呼吸暂停现象。
家族史：无高血压家族史。
2、体格检查体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压/90mmHg。神清，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射存在，口角无歪斜，伸舌不偏。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。左侧肌张力增强，左下肢肌力4+级，左上肢肌力3级，右侧肌力5级，膝腱反射双侧正常，Babinski征双侧阴性。
3、辅助检查血常规：WBC8.13*10^9/l，Hbg/l，PLT*10^9/l。
血生化：ALT18U/L，AST20U/L，总胆红素11.01umol/l，直接胆红素2.9umol/l，间接胆红素8.1umol/l，总蛋白76g/l，白蛋白47.6g/l，球蛋白28g/l。尿素6.70mmol/l，尿酸umol/l，GFR91ml/min，肌酐74umol/l。TG2.25mmol/l，TC4.92mmol/l，HDL-C1.90mmol/l，LDL-C3.22mmol/l。K3.97mmol/l，Nammol/l。随机静脉血葡萄糖5.7mmol/l。
血沉17mm/h。
CRP5.6mg/l。
心电图：窦性心律，HR76次/分。
头颅CT：右侧基底节区及丘脑脑出血术后改变，术区软化灶形成，右侧额颞顶骨修补术后改变；右侧颞顶部软组织肿胀，对比-06-30CT片对比右侧颞顶部软组织肿胀较前明显吸收，余病灶相仿。
胸部CT平扫未见明显异常。
4、初步诊断（1）高血压病原因待查（原发性？继发性？）
（2）脑出血后遗症
（3）脑出血术后改变
（4）右侧颞顶骨修补术后改变
（5）继发性癫痫
5、治疗（1）控制血压：贝那普利、非洛地平缓释片
（2）改善微循环：天麻素注射液
（3）营养神经：B族维生素
（4）抗癫痫：卡马西平片
（二）教授查房1、点评余振球说，这个管床医生汇报病例好，但有一个缺点，让岗前培训的人回答，答不出。余振球指出，诊断高血压病了，还原因待查？高血压分原发性高血压和继发性高血压，高血压病也叫原发性高血压。都已经下高血压病了，再说高血压病原因待查，这是错误的。那直接下高血压合适吗？岗前培训人员答道：不合适。余振球说道：对的。所以该写原因待查的必须写，不该写原因待查的就不能写。
2、核实病史余振球拿着病历，仔细核实补充并修改病史：上学、进厂前未测血压。进厂体检时（年）测血压/90+mmHg，之前无感冒、发热、咽痛，当时无头昏、头痛，夜尿0次。一直口服非洛地平缓释片及贝那普利治疗，吃药后偶测血压-/80-90mmHg。2年前出现头痛，头痛为两侧颞部胀痛，持续数分钟后消失，测血压-/93-95mmHg。仍服用贝那普利、非洛地平缓释片后测血压/80+mmHg，坚持规律口服。1年后血压上升，测血压-/92-mmHg。
余振球问：什么时候血压再次高上去的？
患者答道：2年前因做生意长期睡眠少，头痛、恶心、呕吐，曾于外院就诊，行头颅MRI未见明显异常，就开点药回来了，还是一直吃非洛地平与贝那普利。
1小时前无明显诱因出现头痛，头顶部胀痛，持续约5-6分钟缓解，无头昏，无恶心、呕吐等不适，测血压/mmHg，急性头颅CT、胸部CT检查。
3、分析患者2年前测血压-/93-95mmHg，继续吃药后测/80+mmHg，坚持规律服药。后血压再次上升。余振球指出：吃着降压药，血压不降反升，要考虑什么原因？
省中心第十批短期进修学习班学员、医院内二科医生代茜瑜答道：应该考虑继发性高血压。
余振球说道：对。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，儿茶酚胺作用于血管。血管有两个受体，α受体和β受体，α受体兴奋血管收缩，β受体兴奋血管舒张。嗜铬细胞瘤患者使用β受体阻滞剂后，α受体占优势，血压会上升。
患者使用2种降压药物后血压下降，一段时间后血压又升高，不考虑药物所致血压升高，且未使用β受体阻滞剂。结合患者病史和相关辅助检查，考虑原发性高血压可能性大。
这位患者脑血管疾病明确，还要问心脏、肾脏损害的症状。
心脏：活动时无胸闷、胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，暂无心脏疾病依据。
肾：夜尿5-6次。同样都是夜尿增多，病程早期出现夜尿增多要考虑原发性醛固酮增多症（原醛症）。原醛症患者醛固酮白天分泌增加，白昼尿少，致钠水潴留；白天代谢所产生的水和白天饮用的水在体内不能被排出，夜间醛固酮分泌减少后，白天积攒的水和钠自然排出体外，夜尿增多。长期高血压后导致肾功能损害也可导致夜尿增多。所以高血压患者的夜尿一开始发病时要问，现在也要问，而且要写进病历。
余振球问新进人员：患者如果夜尿2-3次算不算夜尿增多？
新进人员答道：算增多。
余振球说：如果白天1-2次对比夜尿2-3次就算多，如果白天7-8次，夜尿2-3次就不算多，一定要看白天和夜间的对比。
接着余振球对在场的医务人员说：这位患者高血压发现得早，吃药也吃得早且规律。他的心血管疾病应该是可以避免的。但是由于给他接诊的医生缺乏高血压规范诊疗知识，导致了悲剧的发生。所以说你们的水平就决定了当地老百姓的安危，以后你们一定要服务好当地群众，为他们的健康保驾护航。
4、治疗余振球问管床医生：这个患者目前给他吃的什么药？
管床医生答道：非洛地平缓释片和贝那普利。
余振球说：你这个水平和外院的水平是一样的呀，还没有达到我们医院的水平。
管床医生答道：因为患者昨天刚来，目前高血压相关检查结果未回，所以药物没有调整。
余振球说：这两个药里面一个是钙拮抗剂，一个是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。并问家属这个药分开吃过没有？家属答道：没有。
余振球解释到：任何一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。患者同时吃这两种降压药物血压下降之和在正常范围内，但对其中任一一种降压药物的敏感性不能明确。若患者对ACEI特别敏感，就要考虑肾动脉狭窄。
接着讲了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）机制：肾脏入球小动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原（AGT），生成血管紧张素Ⅰ（ATI），然后经肺循环的转换酶(ACE）生成血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ是RASS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体1（AT1），使小动脉经典的平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。
ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）均使RASS系统作用减弱，部分相当于针对病因治疗，所以可出现血压显著下降。要完善肾动脉超声检查。
患者心率76次/分，可加用β受体阻滞剂，待高血压相关结果回示后进一步调整。要控制好血压，预防脑血管疾病再发，控制癫痫发作。
这位患者才51岁，他的后半辈子就要靠我们家乡这些医生了。
通过此次教学查房及病例汇报，我有幸跟随余振球亲眼看到同级单位在高血压诊疗及防治方面的努力，备受鼓舞。看到余振球为推广高血压诊疗所做的工作倍感钦佩，他的严谨的工作作风及对贵州高血压推广所做的努力是我今后努力学习的方向。
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