年11月2日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，到医院心内科教学查房，就高血压规范诊疗，特别是合并心血管疾病的高血压患者的降压治疗，给予指导。
一、病因要分析余振球教学查房
（一）病例资料一位59岁女性患者，因“反复头昏、气促3年，再发7天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：3年前患者无明显诱因感头昏、视物模糊，伴活动后气促，头昏呈阵发性，与体位及头部活动无关，多在晨起及傍晚出现，之前无发热、咽痛等症状，当时无胸痛、胸闷、心悸等不适，夜尿3-4次，白昼尿1-2次，上述症状经休息后可缓解。未重视。1年前患者上述症状再发就诊我院测血压/mmHg，予“苯磺酸氨氯地平片5mg，每天一次；厄贝沙坦片mg，每天一次”口服降压，血压波动-/85-90mmHg。住院期间行冠脉造影明确诊断“冠心病”，院外未规律服药，未监测血压。
7天前患者自行停药后感头昏再发，性质同前，程度较前加重，伴气促、乏力，伴上腹部隐痛不适，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰及咯血，无恶心、呕吐等不适，夜尿4-5次，白昼尿2-3次，未监测血压，为求诊治，就诊于我院，门诊测血压/mmHg，逐以“高血压、冠心病”收治我科。患者自起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无增减。
既往史、个人史、家族史：56岁前未监测血压。否认“糖尿病、肾病”等慢性病史，平素口味一般，无吸烟、饮酒史；父母已故，高血压史不详。
2、入院查体体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，右上肢血压/98mmHg，左上肢/91mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝颈静脉回流征阴性。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：白细胞9.25×10^9/L，中性粒细胞7.55×10^9/L，中性粒细胞百分比11.7%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。
血生化：丙氨酸氨基转移酶45U/L，天门冬氨基酸氨基转移酶32U/L；尿素54mmol/l，肌酐54.6μmol/l，尿酸μmol/l；钾3.9mmol/l；总胆固醇5.18mmol/l，甘油三酯3.13mmol/l，高密度胆固醇1.27mmol/l，低密度胆固醇3.26mmol/l。
空腹血糖6.64mmol/l，餐后2小时血糖10.97mmol/l。
甲状腺功能：促甲状腺激素0.95uIU/ml，三碘甲状腺原氨酸1.39ng/ml，甲状腺素9.6ug/ml，游离三碘甲状腺原氨3.35pg/ml，游离甲状腺素1.17ng/dl。
C反应蛋白7.mg/l。
超敏肌钙蛋白I0.ng/ml，复查超敏肌钙蛋白I0.ng/ml。
肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）：肾素活性1.38ng/ml/hr，醛固酮.44pg/ml，醛固酮/肾素活性比值10.68Ratio。
心电图：窦性心律，HR91次/分，ST-T异常。
心脏超声：（左心室内径56mm，左心室厚壁12mm，室间隔厚度9mm，EF36%）室间隔及左室壁收缩活动节段性减低，左室增大，左室厚壁增厚，二尖瓣少量反流。
颈部血管超声：未见明显异常。
腹部超声：轻度脂肪肝声像。
双肾及肾血管超声：左肾动脉起始段阻力指数增高。
胸部CT:右肺中叶，左肺下叶及左肺叶少许斑片状密度密度增高影，边缘欠清，考虑炎症，余胸部CT平扫未见明显异常。
上腹部CT：脂肪肝。附及：右肺中叶，左肺下叶斑片影，考虑炎症。
头颅平扫MR：颅内多发缺血，脱髓鞘病灶，FazekasⅡ级，部分病灶软化伴胶质增生。
冠状动脉造影（-08-31）：前降支中段节段性狭窄约40-50%，远端血流TIM3级，第一对角支开口局限性狭窄约70-80%。
4、目前诊断1）高血压3级伴头昏原因待查：原发性？继发性？
2）冠状动脉粥样硬化性心脏病：单支血管病变，心功能Ⅱ级
3）腹痛原因：胃炎？
4）高甘油三酯血症
5、治疗方案厄贝沙坦mg，每天一次
苯磺酸氨氯地平片5mg，每天一次
酒石酸美托洛尔12.5mg，每天两次
阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次
阿司匹林0.1g，每日一次
制酸、护胃和维持水电解质平衡
（二）教授查房余振球教学查房
余振球听完病例汇报、查阅病历资料后，核实病史并分析：
患者56岁之前未测血压，3年前爬2楼时出现胸闷、气促，之前无发热、咽痛，当时伴剑突下疼痛、夜间阵发性呼吸困难。立即就诊当地卫生院，测血压高，具体值不详，医院。于医院心内科门诊测血压+/？mmHg，予四种降压药联合降压（具体药物不详），偶测血压+/80+mmHg。
患者人生第一次测血压便高，高血压病程无法确定。当时已出现胸闷、气促症状，符合冠心病劳力性心绞痛的特点，之后冠状动脉造影检查了也证实了冠心病诊断。心脏彩超心脏结构改变，功能受损。故推测，患者高血压病程已有较长时间。
患者发现血压高之前无何不适，从症状上无继发性高血压依据。余振球说，还可以从用药效果分析高血压原因。任一个降压药物收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg。如果患者服用降压药物后血压不降，或降得过多，都要考虑继发性高血压的可能。
如使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后，血压明显下降，要想到肾动脉狭窄的可能。肾动脉狭窄患者肾脏血流减少，激活RAAS系统。ACEI/ARB类药物减少血管紧张素Ⅱ的作用，可使肾动脉狭窄的患者血压明显下降。
如使用β受体阻滞剂后，血压不降反而升高，要想到嗜铬细胞瘤的可能。嗜铬细胞瘤产生大量儿茶酚胺，儿茶酚胺是重要的肾上腺素能受体激动剂，作用于心脏β1受体，心率增快，传导速度增快，心肌收缩力增强，心输出量增加；作用于血管β2受体，血管舒张；作用于血管α受体，血管收缩。β受体阻滞剂阻断儿茶酚胺与β受体的结合，α受体占优势，血管强烈收缩、血压升高。
患者心脏扩大除高血压性心脏病外，还需考虑冠心病、甲状腺*症性心脏病、儿茶酚胺性心肌病等。甲状腺功能正常，进一步完善儿茶酚胺检查。
毕节市高血压诊疗中心主任丁霞还分析到，患者心血管疾病危险因素不多，心脏扩大还需考虑扩张型心肌病可能。建议行心肌显像检查明确诊断。医院条件限制，建议待患者医院。
二、治疗要及时余振球查看患者
（一）病例汇报一位68岁女性患者，因“反复头昏、头痛32年，再发伴鼻出血3小时”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：32年前患者感头昏、头痛，无时间规律性，与头部活动及体位变化无关，头痛以后枕部为主，头昏表现为昏沉、不清爽感，经休息后缓解。之前无发热、咽痛、乏力，当时无胸闷、气促、心悸、肢体麻木等不适，夜尿2-3次，白昼尿2-3次。医院，测血压/？mmHg，未治疗，未监测血压。
次年间断出现鼻出血，测血压-/？mmHg，于诊所予鼻腔填塞后症状缓解，此后自行予“硝苯地平片10mg每日1-2次”，间断服用近10年，未监测血压。
8月前患者服药过程中出现心悸、颜面潮红等不适，自行更换为“卡托普利片25mg，每日1-2次”降压，血压变化不详。3小时前患者感头昏、头痛再发，性质同前，伴左侧鼻腔出血，自行予填塞处理，症状无缓解，就诊我院耳鼻喉科予填塞止血，测血压/mmHg。建议于我科住院进一步明确病因，控制血压。门诊以“高血压3级”收入我科。患者自起病以来精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史：36岁前从未监测血压，平素口味重，有“高血压”家族史。
2、入院查体体温36.6℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，左上肢血压/mmHg，右上肢血压/mmHg。左鼻可见填塞物。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心率71次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛级肌紧张，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规：白细胞6.31×10^9/L，中性粒细胞百分比55.1%，血红蛋白g/l，血小板×/L。
血生化：丙氨酸氨基酸转移酶21U/L，天门冬氨酸氨基酸转移酶22U/L；肌酐48.7μmol/l；总胆固醇4.59mmol/l，甘油三酯12.19mmol/l；钾4.0mmol/l；同型半胱氨酸15.47μmol/l；葡萄糖5.51mmol/l。
甲功五项：促甲状腺激素1.52uIU/ml，三碘甲状腺原氨酸1.0ng/m，甲状腺素8.3ug/ml，游离三碘甲状腺原氨2.87pg/ml，游离甲状腺素1.18ng/ml。
RAAS（立位）:肾素活性1.27ng/ml/hr，醛固酮.06pg/ml，醛固酮/肾素活性比值10.95Ratio。RAAS（卧位）:肾素活性0.79ng/ml/hr，醛固酮/25pg/ml，醛固酮/肾素活性比值14.21Ratio。
胸部、上腹部CT：1）双肺少许增生、钙化灶，右肺上、下叶小肺大泡，2）主动脉弓及左右冠脉钙化，脊柱胸段稍向左弯区，胸椎退行性变，3）双侧肾上腺未见明显异常，肝右叶少许钙化灶，左肾低密度结节。
头颅CT：未见明显异常；全组副鼻窦炎。
心电图：窦性心律，HR71次/分，心电轴不偏，T波改变。
心脏超声：（左心室内径38mm，左心室厚壁10mm、室间隔厚度10mm、EF60%）室间隔及左室壁收缩活动节段性减低，左室增大，左室厚壁增厚，二尖瓣少量反流。
颈部超声：双侧颈动脉、右锁骨下动脉斑块形成。
双肾及肾血管超声：右肾动脉起始段阻力指数稍增高、左肾囊性结构。
动态血压监测：全天血压平均值.3/89.5mmHg，白昼血压平均值.3/93.7mmHg，夜间血压平均值.3/86.7mmHg，昼夜血压变化节律：9.4%（非杓型）。
4、目前诊断1）高血压3级伴头昏头痛原因待查
2）左鼻出血
5、目前处理苯磺酸氨氯地平片5mg每天一次
酒石酸美托洛尔12.5mg每天两次
厄贝沙坦mg每天一次
氢氯噻嗪25mg每天一次
（二）教授查房
管床医生汇报，患者入院后予苯磺酸氨氯地平片5mg，每天一次降压。抽血查RAAS、儿茶酚胺后加用美托洛尔12.5mg，每天一次、厄贝沙坦mg，每天一次联合降压，患者血压逐渐降至正常。但鼻腔填塞物取出后，反复鼻出血，血压不稳定。
汇报病例过程中，患者突发心悸、胸闷、头昏、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。余振球立即陪同患者返回病房并让心内科主任王中山指导抢救，指示护士予患者上心电监测、吸氧，测血压/98mmHg。床旁心电图：窦性心律，HR69次/分，ST-T改变。
10分钟后患者症状较前缓解，余振球来到床旁向家属询问病史，补充整理如下：
患者36岁前未测血压，23年前测血压被告知血压高，当时感头昏、头部呈沉闷感，夜间偶有头痛，伴胸闷、乏力，自行口服不详中药后症状稍缓解。每年间断发作4-5次，伴胸痛，每月发作频率不等，未治疗，未监测血压。10年前间断口服硝苯地平10mg或20mg，仍未监测血压。
丁霞主任分析到，患者长期血压波动大，控制欠佳，不排除嗜铬细胞瘤可能，建议完善儿茶酚胺检测。
余振球接着分析到，患者发现高血压23年，13年未治疗，10年前开始服用降压药物，推测心脑肾等靶器官损害严重。降压药物的选择在控制血压的同时，要注意保护靶器官。
患者静息状态下发作心悸、胸闷，症状发作时心电图出现ST-T改变，冠心病不稳定型心绞痛诊断成立。心脏超声提示室间隔及左室壁收缩活动节段性减低，左室增大，左室厚壁增厚，支持诊断。建议完善动态心电图和冠状动脉造影检查，必要时行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
现规范予以冠心病二级预防：抗血小板和ACEI。β受体阻滞剂，患者已加用β受体阻滞剂，且在加用之前抽血查了儿茶酚胺，这是合理的，既及时予以了诊疗，又不耽误高血压原因的明确。控制血压，控制血脂，控制饮食等。
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