年12月3日下午五点，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院（贵医附院）高血压科主任余振球教授，受邀医院进行教学查房。医院，余振医院副院长胡家容进行工作简要交流，医院远程中心会议室开始教学查房。
在省中心进修学习3个月，快要结束之际，有幸再次跟随余振球教授下沉学习。下面我分享肾内科一位透析患者，神经内科一位头昏患者查房感受。
一、询问高血压症状确定高血压病程管床医生汇报病例（一）病例资料患者73岁女性，因“发现肾功能异常10+年，双下肢乏力5天”入院。管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：10年前患医院体检时发现肌酐升高（具体不详），诊断“慢性肾脏病”，经治疗后好转出院。院外予“肾衰宁颗粒1袋每日3次口服”治疗。8年前患者无明显诱因出现颜面水肿，随即出现双下肢水肿，无恶心呕吐，无心慌、胸闷等不适，无夜尿增多，泡沫尿。医院，经治疗后好转出院。院外规律予“螺内酯片40mg每日1次口服、呋塞米片40mg每日1次口服”治疗。
5天前患者感全身乏力，双下肢较甚，无肢体偏瘫，无恶心呕吐，无心慌、胸闷等不适。今为求中西医结合系统治疗，就诊于我院门诊，门诊医生以“1、慢性肾脏病终末期肾病肾性贫血肾性高血压，2、2型糖尿病2型糖尿病肾病2型糖尿病周围神经病变”入院。症见：头昏，呈昏沉感，四肢乏力乏力，双下肢较甚，纳寐稍差，二便调，病来体重无明显变化。
既往史：10医院诊断“高血压”，最高血压+/?mmHg,平素予“苯磺酸氨氯地平5mg每日1次口服”控制血压，未检测血压，血压控制情况不详。10医院诊断为“2型糖尿病2型糖尿病肾病”，规律使用“门冬胰岛素30R早16U、晚14U皮下注射”控制血糖，未检测血糖，血糖控制情况不详。
2、查体脉搏74次／分，血压/76mmHg。双侧颈静脉无充盈，颈静脉回流征阴性。心肺腹查体及神经系统阴性，双下肢凹陷性水肿。
3、辅查血常规:白细胞总数7.42X/L，红细胞总数2.39X/L。血红蛋白75g/L。
尿常规：白细胞0个/HP，红细胞0个/HP，尿蛋白2+。
血生化：CREAumol/l，UREA1.75mmol/l，K4.64mmol/l。TC4.0mmol/l，TG1.2mmol/l，HDL1.75mmol/l，LDL2.11mmol/l。肌酸激酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酸激酶同工酶4.96ng/ml。B型钠尿肽(P)测定.6pg/ml。
心电图：窦性心律HR89次/分。
颈部血管超声：双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、颈内静脉椎静脉均未见明显异常。
胸部正位片提示：心影增大。
4、入院诊断1）慢性肾脏病
终末期肾病
肾性高血压
肾性贫血2）2型糖尿病
2型糖尿病肾病
3）后循环缺血
4）高血压病2级很高危组
5、治疗盐酸倍他司汀20mg静滴qd
盐酸氟桂利嗪胶囊5mgpoqn
养血清脑颗粒4gpotid
（二）教授查房余振球教学查房1、点评余振球教授听了病史汇报后指出，该病例高血压病程没有记录清楚。管床医生已经听了两例教学查房，于是让其当场询问高血压病程。
听完病史采集后，余振球再次指出不足，基本功不扎实，问得不到位。最重要的是你问病史太急躁，患者还没说完你就接着问，这点要予以批评。问病史是启发病人回忆并提供线索，患者正在说话时不应打断。
2、核对病史管床医生问出患者头痛很多年。余振球以患者头痛为切入点，向学员们再次示范病史询问的技巧。由于患者已经被问得有些急躁，余振球以聊天的方式进行病史采集。
余振球问：你有几个孩子？
患者答：5个。
余振球问：老大今年多少岁了？老幺今年多少岁呢？
患者答：老大55岁，老幺43岁。
余振球问：生老大时头痛吗？生老幺时头痛吗？
患者答：都不痛。
余振球问：老幺结婚时头痛吗？
患者答：那时候也不痛，头痛差不多有20年了。
余振球问：一天中什么时候头痛最厉害，头痛时测血压没有？
患者答：早晨起床时头痛最严重，没测血压。
余振球问：那你糖尿病多少年了？看糖尿病时测过血压吗？
患者答：糖尿病有13年了，那时测血压是正常的（具体数值不详）。
这时余振球教授问曾经到省中心参加过短期进修学习班的学员、医院急诊科主任张寒，糖尿病和高血压的关系有哪些？
张寒回答说：糖尿病肾损害时可以引起高血压。
糖尿病和高血压有四种关系：
1）并列关系：不健康生活方式同时导致患者发生这两种病，如代谢综合征；
2）因果关系：长期糖尿病出现肾损害和（或）外周血管疾病导致血压升高；
3）表现关系：某些内分泌疾病可以发生血压高和血糖升高，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征；
4）没有关系。
不同关系对分析诊断与决定处理是有区别的。第1、2种关系是通过高血压与糖尿病出现时间来决定的。所以大家在遇到患者既有糖尿病，又有高血压时就要进行分析。该患者头痛症状与高血压波峰期吻合，要考虑高血压引起的头痛，所以高血压病程至少20年。而糖尿病13年，可视为与高血压同时期出现，应考虑为并列关系。
3、治疗建议目前患者口服苯磺酸氨氯地平片，收缩压从mmHg降到mmHg，符合高血压药物降压法则第一条：任何一个降压药物高压降10-20mmHg，低压降5-10mmHg。
余振球问：患者现在能用ARB吗？
大家有的说能，有的说不能。
余教授告诉大家：目前患者已经在行透析治疗，可以用ARB类药物减少尿蛋白、延缓心室重塑保护靶器官，如果血肌酐大于3mg/dl时，又没进行透析治疗就不能用该类药物。
糖尿病病人肾小球滤过率低于15ml/min时就要进行透析，非糖尿病病人肾小球滤过率低于10ml/min时就需要透析。
想要把透析患者血压控制好，要明白血液透析后血压主要会受三方面因素影响：
1）降压药物在血液透析时被清出体外，血压升高。
2）血液透析后血容量降低，血压下降。
3）患者残存的肾单位在血容量下降后，引起肾素活性增高，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血压升高。
透析患者降压药物选择上应选用药物蛋白结合率高，药物的表观分布容积大的药物，因为药物能否被血透清除主要取决于这两个因素。钙通道阻滞剂（CCB）类中苯磺酸氨氯地平片是长效降压药物，分子结构大，分子结构带有正电荷基团与带有负电荷的细胞膜结合更为紧密，血液透析中不易被清除出去，透析患者使用效果能保持相对稳定。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）中坎地沙坦酯片有四个结合位点，与细胞膜结合更为紧密，更不易被透析清除出去。
所以，患者降压方案可加用坎地沙坦酯片联合苯磺酸氨氯地平片降压。
二、从靶器官损害推测高血压病程余振球教学查房（一）病例资料46岁男性患者，因“头昏4+月”入院，管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：4月前患者无明显原因出现头昏，阵发性全头昏为主，每次发作时间5-10min，休息后可缓解，体位改变时症状加重。发作时未测血压，偶有急躁易怒，无受凉史，无头痛，恶心、呕吐、全身乏力，无视物旋转、耳鸣。未予诊治。1月前患者体检时发现血压升高，达“/mmHg”，临时予“卡托普利25mg”口服降压，血压降到/96mmHg，体检报告提示血脂异常。2+天前患者自行测血压“/mmHg＂就于我院门诊，无受凉史，无头昏、头痛、胸闷、全身乏力。
既往史：初中、高中、大学体检均未发现血压升高(具体不详)，否认“糖尿病，冠心病、慢性肾病”等慢性病史。有吸烟史，已戒烟8年，饮酒史20+年。无高血压家族史。
2、查体BP/mmHg。叩诊心音界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹无压痛，无反痛及肌紧张，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。
3、辅助检查血常规:白细胞总数4.99X/L，红细胞总数5.81X/L。血红蛋白g/L
血生化：总胆固醇:5.20mmo/L，甘油三脂:3.13mmol/l，高密度脂蛋白1.73mmol/1，低密度脂蛋白3.04mmol/l。肌酐73umol/l。空腹血糖5.76mmol/l。
心电图：窦性心律HR79次/分，室性期前收缩，V1、V2呈QS型。
心脏彩超：室间隔增厚，左室壁运动减低，主动脉瓣返流（轻度），左室舒张功能减低。（左心室大小42mm，左室舒末内径31mm，左房大小28mm，室间隔厚度13mm，射血分数50.2%）
颈部血管超声未见异常。
腹部超声、泌尿系超声未见异常。
4、入院诊断1）高血压病3级很高危组
2）冠心病？
3）高脂血症
5、治疗盐酸倍他司汀20mg静滴qd
缬沙坦胶囊80mgpoqd
（二）教学查房余振球教学查房1、点评1）病史写得很好，高血压病程从初中、高中、入职开始写，应予以表扬。但大学体检至46岁血压无记录，高血压病程不应出现空档，应紧密衔接。冠心病、肾脏病症状均应写在现病史里面。
余振球问管床医生：你怎么知道高血压病程要这样写？
管床医生回答：这是我们急诊科张主任在省中心进修学习回来指导我们这样写的。
2）诊断若考虑原发性高血压，应明确记录清楚，不能只写高血压3级。
3）另外高脂血症这个诊断不规范，因为血脂中高密度脂蛋白属于保护性脂蛋白，升高时属于正常，应诊断为“血脂异常”。
2、核实病史及分析经核实，患者当兵体检时测血压正常，退伍时测血压未被告知血压高，患者41岁体检测血压/88mmHg，45岁体检测血压/87mmHg。今年开始夜尿较去年增多，夜尿从0次变成2次，计算eGFRml/min，症状的出现要比化验指标早，应注意定期复查肾功能，积极控制好血压保护靶器官。
患者跑步2公里时出现胸闷、胸痛，心电图提示V1、V2导联呈QS型，V3rS型，V1-V3导联R波递增不良。应即刻完善心肌酶及超敏肌钙蛋白，明确是否有前间壁心肌梗死。
余振球问：患者左室舒张末期内径是多少？
管床医生回答：31mm。
余振球问：正常值是多少？
管床医生未能回答。
心内科医生回答：男性正常小于55mm，女性小于50mm。
余振球问：你考虑冠心病的依据是什么？
管床医生回答：患者诉偶有胸闷、胸痛。
余振球指出，病史里为什么没有记录，患者的每一个阳性症状都必须一一记录清楚，尤其是心脑肾靶器官的症状，有无阳性都必须写进现病史。
现患者心脏超声室间隔13mm，提示室间隔增厚。高血压靶器官损害已经有证据，由此可得出患者高血压病史肯定不只4个月，至少也要4、5年才会出现这样的心电图表现。医院很近，可以回家寻找既往体检报告，余振球嘱患者注意安全，并表示等他去报告回来一并分析。
余振球建议在座学员要加强心电图应学习，科室与科室之间要互相学习，应紧密结合为患者解决问题。
3、治疗建议患者要考虑冠心病诊断，应积极控制血压，小剂量联合降压药物治疗比大剂量单药治疗对靶器官保护还要强。冠心病患者可加用硝酸酯类药物，同时严格按照“ABCDE”治疗方案治疗：
A：血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林；
B：β受体阻滞剂、控制血压；
C：戒烟、降胆固醇；
D：合理饮食、控制糖尿病；
E：运动、健康教育。
半小时后，患者找来既往体检报告，患者体检测血压统计如下表。可以看出患者自有血压数值开始，血压水平就是偏高的。43岁有数据证实患者血压升高，因此，患者高血压病程至少3年以上，而不是病例中的4月。
通过这两位患者的教学查房，我认识到高血压患者询问症状对确定病程的重要性，以及根据靶器官损害推测高血压病程及高血压原因等。
贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习医院心血管内科医生田茂婷预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇