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陈诤
医院
一、一般情况
男，55岁，因“血压升高十余年伴头痛1周”来院。
现病史、既往史
十余年前查血压增高，具体不详，服用药物不详，近期自诉口服“盐酸乐卡地平2#qd及美托洛尔47.5mgqd”，平素血压波动在~/~mmHg。1周前自觉头痛不适，查头颅CT提示“腔隙性脑梗死”，急诊应用静脉降压药物血压降至/90mmHg，本次门诊血压/mmHg，拟“高血压病3级”收住入科。
既往有“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍及格列齐特。吸烟史10支*20余年。否认早发心血管病家族史。
入院前服药
阿托伐他汀20mgqN
美托洛尔缓释片47.5mgqd
复方α酮酸片2.52gtid
拜阿司匹林mgqd
盐酸乐卡地平20mgqd
入院查体
查体：BP/mmHg，体型微胖，神清，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界稍向左扩大，HR78bpm，律齐，未及病理性杂音，腹平软，双下肢无浮肿。
入院心电图
窦性节律
左室高电压
超声心动图
左房40mm,射血分数LVEF61%
左室舒张末期内径49mm
室间隔12.2mm,左室后壁11.3mm
二尖瓣、三尖瓣轻度反流
辅助检查
肾脏、肾动脉、肾上腺B超未见异常。
颈动脉彩超提示双侧颈动脉内膜增厚。
动态血压示血压均值偏高（/95mmHg），负荷值重度升高，日间平均血压/98mmHg，夜间平均血压/76mmHg。
生化：肝肾功能电解质、糖化血红蛋白正常。总胆固醇5.14mmol/L↑,LDL-C2.90mmol/L↑,甘油三酯3.40mmol/L,HDL-C0.83mmol/L。
甲状腺五项、凝血五项、自身抗体未见异常。
尿微量白蛋白.4mg/L,尿白蛋白/肌酐.9mg/g
初步诊断
高血压病3级（极高危）
2型糖尿病
腔隙性脑梗死
窦性心动过速
二、治疗及随访
院内用药
阿托伐他汀20mgqN
美托洛尔缓释片47.5mgqd
复方α酮酸片2.52gtid
拜阿司匹林mgqd
盐酸乐卡地平20mgqd
培哚普利/吲达帕胺4mg/1.25mgbid
出院后，延用院内用药。
3个月随访
家庭自测血压~/75~95mmHg之间。
4周诊室血压：/90mmHg
8周诊室血压；/85mmHg
12周诊室血压：/75mmHg
尿微量白蛋白:.01mg/L;
尿白蛋白/肌酐:.46mg/g
3个月随访血压
6个月随访
家庭自测血压稳定在~/75~85mmHg.
诊室血压/82mmHg
尿白蛋白59.4mg/L；
尿白蛋白/肌酐：18.98mg/g
6个月随访
三、病例思考
指南推荐，2级以上高危高血压患者应及时起始固定复方制剂，且以下人群应优选含利尿剂的降压方案：
1.盐敏感/高盐摄入高血压
2.老年高血压/单纯收缩期高血压
3.容量依赖型高血压（高血压伴心衰、伴糖尿病、伴肥胖）
4.高血压合并卒中
培哚普利/吲达帕胺组单片复方制剂，起到了强效降压、保护心脏（减轻左室肥厚）、保护肾脏（减少尿蛋白）、预防卒中（再发）、减少心血管事件。
在本病例中，入院后为患者加用了培哚普利/吲达帕胺，起到了预期效果。
四、专家点评
李虎
南京大学医学院附属南京医院心脏科
这个患者入院时血压为3级，同时合并吸烟、糖尿病等危险因素，危险分层为极高危。针对此类患者，目前中外各国指南都推荐强化降压，起始联合治疗。该患者入院前联合用药方案为C+B，此种联合治疗并不是联合治疗的最优选，实际降压疗效也不达标。入院后改为C+B+A+D的联合治疗方案，符合中国高血压防治指南关于联合降压药物的推荐，在具体的药物治疗中选择了固定复方制剂培哚普利/吲达帕胺，提高了患者的依从性，增强了降压疗效，所以患者在出院12周以后血压控制比较满意。所以，这个病例从患者首诊的危险分层到起始联合用药，再到选择合适的联合用药方案，充分体现了主诊医生在治疗中严格遵循中外高血压防治指南，理论指导实践，真正地让指南落地，为患者造福。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇