随着近几年国内外权威高血压指南的陆续更新，高血压的分级、风险评估、治疗范围、药物选择及个体化治疗等问题重回大众视野。今天，我们就从指南更新与比较入手，探讨临床实践中高血压诊疗及管理策略的优化之路。
来源丨医学界心血管频道
7月8日，年“超级观点共领前沿”高血压大师班上海站，邀请了台医院心内科主任医师王宗道教授发表精彩演讲，并以“最新高血压指南的更新：我们应该如何应用于日常实践”为题，详细阐述了关于国内外权威高血压指南更新要点，以及高血压诊断、治疗与管理的变化和精彩观点。
王宗道教授现场演讲照片
美国心脏协会（AHA）将高血压重新定义为/80mmHg，二级高血压定义为≥/90mmHg，并提出不论患者的年龄、高血压水平和合并症如何，均应在一个月内将血压降至/80mmHg以下[1]。
而欧洲心脏病学会及高血压学会（ESC/ESH）延续了高血压/90mmHg的定义，二级高血压定义为/mmHg-/mmHg，三级高血压为/mmHg以上。
欧洲指南认为，合并糖尿病/心血管疾病（CVD）/卒中后/短暂性脑缺血发作的高血压患者需将血压降至/80mmHg以下，合并慢性肾病（CKD）/超过65岁的高血压患者只需在三个月内将收缩压（SBP）降至mmHg-mmHg之间即可[2]。
王宗道教授分析，欧洲指南较美国指南更为宽松，但其面对老年高血压患者治疗放宽的做法存在争议，年AHA指南更适合3期高血压患者，而年ESC/ESH指南更适合1期高血压患者。
治疗前重要一步：准确获取真实血压数值根据欧洲指南内容[2]和多年临床经验，王宗道教授总结准确获取真实血压数值的正确做法应包括以下3点：
建议间隔1~2分钟，测量三次血压（如果测量两次读取差距10mmHg以上务必要测第三次），取其中数值较低的两次计算平均值。
应在患者安静或休息状态下测量。
应使用校正过的血压计。
王宗道教授在分析血压测量相关研究[3]后表示，测量血压时有无他人在旁并不会影响血压真实数值，使用以上方法所得血压数值与家庭血压或24h血压意义相同，可用于临床治疗参考。
AHA建议，当患者满足一级高血压（超过/80mmHg）和确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）/心血管疾病年风险超过1%的条件时，即可开启降压药物治疗及生活方式干预，同时建议如果一个月药物治疗仍不能将血压降至/80mmHg以下，就应加用药物，并在1个月内进行重复血压评估。
ESC/ESH颁布了高血压分级与风险评估融合的高血压危险程度指导[4]，并指出血压超过/80mmHg即可考虑药物治疗，尤其是合并CVD、CKD的患者。血压超过/90mmHg、合并1~2个危险因素的患者应立即开始药物治疗。
图1：高血压所致器官损害
王宗道教授指出，考虑血压与风险结合是制定个体化降压治疗的前提，欧洲指南在对高血压危险程度进行分层后简化了风险评估的操作，降低了个体化治疗的实践难度。
曾有研究[5]指出降压治疗存在降低阈值导致副作用（J曲线）的表现，收缩压＜mmHg后的全因死亡率随血压的降低而升高。
王宗道教授在细心分析了不同病因死亡率的数据后发现，随访期间患者心血管死亡率的下降始终与降压有关，之所以出现收缩压＜mmHg后全因死亡率上升的情况，应归咎于非心血管死亡事件（低血压患者本体素质等原因），提示降压始终能给高龄群体带来一定的心血管获益。
ARB或为适合亚洲患者的降压药ESC/ESH提出，初始治疗应选择血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）+钙离子通道阻滞剂（CCB）或利尿剂，加强治疗则可联用ACEI/ARB+CCB+利尿剂，或加入其他药物[6]。
王宗道教授介绍，由于亚洲代谢综合征群体的血压与摄入盐量高度相关[7]，为减免亚洲高血压患者的心血管不良事件，排钠作用在降压治疗中十分重要。
循证医学研究证实，ARB可通过辅助人体排钠来降低盐敏感性较高患者的夜间血压[8]。另一方面，高血压作为ASCVD的一大成因，有研究显示收缩压降至mmHg以下即可显著逆转斑块[9]，其中奥美沙坦已被证实在该血压水平附近时能够减少0.7%的斑块体积[10]，疗效甚至与他汀类药物相当，且能够维持12小时疗效[11]，更有助于斑块稳定，是适合亚洲高血压患者的降压药物。
在谈及个体化治疗时，王宗道教授总结，欧洲指南已经提出了治疗范围、简化了风险评估的操作，我们可以通过靶器官检测（心电图、尿蛋白等）的方式让疗效具象化，以便更好地了解患者适合的血压范围及制定下一步治疗计划。
本次会议不仅分享了国内外高血压指南更新后的异同点，也引发了在场学者们关于亚洲高血压管理策略的讨论与回应，逐渐达成了积极干预各级高血压治疗、重视融合风险评估的治疗分层方案、努力实践个体化治疗的一致观点。
参考文献
1.ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNAGuidlinforthPrvntion,Dtction,Evaluation,andManagmntofHighBloodPrssurinAdults.Hyprtnsion..
2.ESC/ESH:ClassificationofofficBPanddfinitionsofhyprtnsion“grad”.EurHartJ,inprss.
3.Effctsofdiffrntrgimnstolowrbloodprssuronmajorcardiovascularvntsinoldrandyoungradults:mta-analysisofrandomisdtrials.BMJ;:-.
4.ESC/ESH:Classificationofhyprtnsion“stags”(nw),simplifidriskassssmnt.EurHartJ,inprss.
5.ZanchttiA()Bloodprssurtargtsofantihyprtnsivtratmnt:upanddownthJ-shapdcurv.EurHartJ31:-.
6.ESC/ESH:Cordrug-tratmntstratg.EurHartJ,inprss.
7.Mtabolicsyndromandsaltsnsitivityofbloodprssurinnon-diabticpoplinChina:aditaryintrvntionstudy.Lanct,,:-.
8.Sacubitril/Valsartan(LCZ)onNatriursis,Diursis,BloodPrssurs,andNT-proBNPinSalt-SnsitivHyprtnsion.Hyprtnsion.Jan;69(1):32-41.
9.Effctsofnormal,pr-hyprtnsiv,andhyprtnsivbloodprssurlvlsonprogrssionofcoronaryathrosclrosis.JAmCollCardiol;48:-8.2.
10.ASrialVolumtricIntrasoundAnalysisFromthOLIVUS(ImpactofOlmsartanonProgrssionofCoronaryAthrosclrosis:valuationbyIntraVascularUltraSound)Trial.JAmCollCardiol;55:-82.
11.AntihyprtnsivactivityofangiotnsinIIAT1rcptorantagonists:asystmaticrviwofstudiswith24hambulatorybloodprssurmonitoring.JHyprtns;25:-1.
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