今年4月最新发布的《中国心血管病报告》显示，目前我国心血管病患者已达约2.9亿，其中高血压患者达2.45亿，高血压是引发心脑血管疾病的首要危险因素。面对庞大的高血压患者人群，如何通过合理、有效的治疗，提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生呢。为此，丁香园联合施维雅（天津）制药有限公司共同邀请北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩介绍高血压的基层防治。
吴浩主任
北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任，中国医师协会全科分会的副会长，首都医科大学教授，全国*协委员
1
如何看待在世界高血压日及家庭医生日时，社会各界进行的宣传和义诊活动？
绝大部分高血压是可以预防，可以控制的，通过「世界高血压日」以及其他活动进行高血压防治相关知识的健康宣教，能唤起*府及相关部门、社会及民众对高血压防治的重视，提高我们国家全民的高血压知晓率。*府的*策支持，全社会的参与才能有效防控高血压。
2
在高血压的防治和管理上，基层医疗卫生机构的角色或定位是什么？
分级诊疗现状
“
基层医疗卫生机构是高血压管理的「主战场」
我们国家一直积极推进分级诊疗，但是分级诊疗措施并没有完全落地，目前高血压患者基本上还是在二、医院诊治，而高血压的控制率仍处于较低的水平，据报道，我国高血压患者的治疗率和控制率分别只有45.8%和16.8%。难道是因为我们二、医院的医生诊治高血压的水平差才导致控制率低吗？
当然不是，这个结果实际上是提示我们，高血压管理必须在基层开展防治结合工作，基层医疗卫生机构是高血压管理的「主战场」。这一点在很多西方国家或者其他高血压防治控制得比较好的国家得到了证明，脱离基层的高血压防治效果基本上都不会理想。
3
家庭医生在高血压防治和管理上有什么优势？
长期随访对高血压患者血压达标至关重要，《中国高血压防治指南（年修订版）》中建议：成人全科门诊首次就诊的患者和就诊的高血压患者应一律测量血压，且需要对高血压患者进行长期随访。
我国之所以一直在积极推进家庭医生制度，是由于家庭医生团队有一个最大的优势，他们可以和患者建立一个长期的、连续的、稳定的关系。这种连续性关系，使得家庭医生团队和患者之间互相信任，同时家庭医生团队执业贴近患者生活，能够更方便的对患者进行随访，从而干预患者的生活方式，提高患者用药依从性。
Tips:
表：高血压分级随访管理内容
“
干预患者生活方式
高血压是一种生活方式疾病，强化生活方式干预并长期坚持，需要漫长的过程，且需要医患共同决策来找到一种方法去改变。前面提到，一些高血压患者到专科治疗，但血压控制率还是低，其中一个重要原因是没有改变生活方式，而只是单纯地用药物控制。生活方式干预在任何时候对任何高血压患者都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。
Tips：
生活方式改变包括：减少钠盐摄入（每人每天食盐摄入量逐步降至＜6g）、增加钾摄入、合理膳食、均衡营养、控制体重（使BMI＜24）、戒烟限酒、增加运动、保持心理平衡等。
“
提高患者用药依从性
家庭医生团队管理高血压患者还有助于提高患者依从性。主要是有两方面原因，一是家庭医生团队可以在社区中开展长期的生活方式干预，避免患者因单纯药物治疗增加的经济负担而导致依从性差，二是患者在社区中可以很快找到自己的家庭医生寻求专业帮助和指导，这就避医院就诊困难而影响依从性。
“
与专科医生上下联动
家庭医生与专科医生上下联动
此外，很多地方的家庭医生跟高血压专科医生建立了良好的联系。当家庭医生发现患者在社区经过规范化管理之后血压控制仍不理想时，家庭医生就可以精准地把患者资料转给专科医生，请专科医生进一步调整治疗方案，然后再由家庭医生解释和执行这个方案，进而形成家庭医生、患者、专科医生的联盟关系，共同提高高血压的控制力度。
Tips：
需要转诊的人群主要包括起病急、症状重、继发性高血压以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。
一般转诊后2-4周基层家庭医生应主动随访，医院的诊断结果或治疗效果，达标者回复基层常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，则医院进一步治疗。
4
智慧家庭医生等互联网+信息化平台，是如何帮助家庭医生团队提高工作效率的？
这个不仅仅是高血压管理的问题，可以延伸到包括糖尿病、高血脂等其他多种疾病的管理。我国目前现有医护人员数量大概是万，万人去管理或者维护14亿人的健康任务艰巨。借助科技发展，医护人员可以利用智慧医疗的手段，实现管理水平和管理效率的提高。
“
什么是智慧家医？
方庄社区卫生服务中心做的「智慧家医」是一个长期探索的过程，这几年逐步成型，北京市卫生健康委在年的时候也向全市发布了推广「智慧家医」优化协同模式的通知，在全市进行推广。「智慧」包括几个方面：人工智能，互联网，物联网和数据分析。「智慧家医」是为家庭医生提供的一个工具，通过它为家庭医生减负和赋能，提高工作质量。
“
人工智能辅助决策
人工智能，我们可以将国家制定的高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、房颤、终末期肾病等相关疾病诊疗指南做成人工智能决策辅助系统，根据计算机后台的算法，将患者具体情况与指南建议结合在一起计算出整套的相对科学的诊治和管理决策，指导基层医生进行规范、同质化的治疗。
“
物联网实时监测患者数据
患者自测血压
鼓励患者利用便携式可穿戴设备自己监测血压，再利用物联网系统将患者监测到的数据即时传递给家庭医生，家庭医生根据获得的真实血压数据同时，可以为患者提供个性化的指导。
“
互联网辅助转诊、患者教育
当基层医疗机构的家庭医生对患者血压控制得不理想时，互联网可以帮助家庭医生实时传递数据给专科医生，专科医生就可以利用这个平台对患者的治疗和管理方案给予指导和帮助，这就是「让数据多跑路，患者少跑路」。
同时互联网，包括手机APP、电脑端、语音电视等，把相关疾病新的诊疗管理资讯、健康教育知识等精准地推送给患者，让患者了解自己的病情，同时提高患者与医生的沟通效率，这就解决了时间、空间、地理位置的问题，也就能够提高高血压管理的效果。
所以，智慧医疗是我们未来重点的发展方向，可以使老百姓更有获得感，可以为家庭医生减负和赋能，可以使*府相关的机构利用这些数据分析问题，产生更好的决策。
依托家庭医生制度建设，借助智慧医疗新手段，合理控制治疗血压，提血压达标率，高血压基层管理，为爱发声。
参考文献
1.高血压联盟(中国),中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,中国高血压防治指南修订委员会,etal.中国高血压防治指南(年修订版)[J].中国心血管杂志,,24(1):25.
2.国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室.国家基层高血压防治管理指南[J].中国循环杂志,(32):.
3.吴兆苏,霍勇,王文,等.中国高血压患者教育指南[J].中国医学前沿杂志(电子版),,6(3):78-.
推荐阅读：
加班焦虑，你的血压同意吗？
责任编辑：李宝薇
图片来源：站酷海洛PLUS，专家视频
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇