我国高血压患病率呈持续上升趋势，年我国15岁以上人群高血压患病率为24％，据此估计全国现有高血压患者约2.7亿。高血压是心血管病的主要危险因素，在我国每年死于心血管疾病的万人中，至少一半与高血压有关。每年用于高血压的直接医疗费用高达亿，给国家、社会和家庭造成了沉重的经济负担。近年来我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率虽有提高，但仍处于较低水平，分别低于50％、40％和10％。
国内外许多成功经验表明，心血管病是可防可治的。防治高血压是减少心血管病发生最有效的措施，高血压防治技术成熟、成本效益高，是防治心血管病的最佳抓手和切入点。在我国，90％左右的高血压患者在农村或城镇的基层医疗机构就诊，社区是高血压防治的主战场，社区医务人员是高血压防治的主力*。高血压防治必须将战线下移到社区，开展社区人群的高血压及心血管危险因素的综合防控是提高我国高血压知晓率、治疗率和控制率，从而降低心血管病发生率的根本所在。闵行区处于上海市中心区的西南部，辖区总面积.75平方公里。截止年末，全区常住人口.95万人。从年起，闵行区卫生局开始建立以电子健康档案（Electronichealthrecord,EHR）为核心的区域性卫生信息化管理平台。年，以这一平台为基础，闵行区实现了“三位一体的慢性病综合防治体系”。通过信息联通、资源共享和规范高血压管理流程，实现了对社区高血压患者的科学、高效和网络管理。
闵行区在高血压管理上采用“三位一体综合防治”模式，即区疾控中心、医院、社区卫生服务中心三方之间“无围墙”和预防、医疗、保健各专业之间“无边界”式的慢性病防治模式。在区域卫生信息平台基础上，实现互联互通、资源整合、信息共享，由三方共同连续、动态、全程开展高血压防治。
区疾控中心制定全区高血压防治工作的计划和策略，规范高血压管理流程，对各社区卫生服务中心进行高血压防治工作的质量控制、督导、考核及评估。区内各医院主要负责高血压及其并发症诊断和救治，对联合体内的社区卫生服务中心开展技术培训和指导。社区卫生服务中心是高血压患者的管理主体，在家庭医生制模式下对高血压患者进行全程管理，包括筛查、登记、随访、干预、评估等各项工作。实行“三位一体”管理模式，使资源利用最优化，效益产出最大化，切实提高了社区高血压的管理水平。
年，闵行区利用信息化技术，建立居民电子健康档案（EHR），EHR记录居民个人的全部健康和医疗信息，实现对居民健康和疾病的实时服务、干预和管理。年闵行区建立了以信息技术支撑、网络化的社区高血压管理系统，利用光纤技术网络了区卫生局、区CDC、区内5家医院、13家社区卫生服务中心和所有卫生服务站。闵行区卫生信息化平台包含多种业务管理模块，覆盖了医疗卫生服务以及管理的各个方面（如EHR、基本医疗服务、药品物流和管理、绩效考核、学生健康管理、全科医生工作平台、闵行健康网等）及其全过程。该平台与时俱进、不断改进，功能日益完善。通过服务流程和管理规范的标准化、规范化，提高了医疗服务和管理的水平和质量，对慢性病实现了全程、实时、动态监管。闵行社区的高血压管理借助这一信息平台，通过资源共享和数据的多点实时采集和运用，规范了高血压管理流程，实现了社区高血压患者的科学管理。年，闵行区在各家社区卫生服务中心建立自助健康管理小屋,小屋配备自助血压机、血糖仪、BMI仪等智能化仪器，血压、血糖等自检结果自动输入并存贮在本人的EHR。居民还可以通过网络系统，随时查阅自己的健康档案信息。通过自助式健康服务,使居民主动参与健康管理。
闵行区的社区高血压管理系统通过信息化手段，使《中国高血压防治指南》基层版落地生根。信息系统对纳入管理的高血压患者，自动进行心血管危险分层（低危、中危、高危）和相应的分级管理，并按“指南”规定的分级管理内容和要求实施分组管理和定期随访。其中高危组，每月进行一次随访，中危组每两个月进行一次随访，低危组每三个月进行一次随访。随访中，由医师记录并核实心血管事件及死亡。系统定期（每年一次）或随时（发生心脑血管事件时）自动调整患者的心血管危险等级及管理组别。从信息平台可动态查询某一时段内发生临床并发症的人数和不定期转组情况，能自动计算血压控制率、规范管理率等考核指标。系统自动设定和提醒患者下次随访日期，并显示上次随访完成日期，可实时、动态查询需要随访的患者名单，避免重复随访或漏随访。由于对高血压患者实行一对一跟踪随访管理，用科技手段保证“指南”的落实，极大地提高了患者的规范管理率、降低了随访脱落率，真正实现了高血压的实时、动态和全程管理。
EHR将门诊医疗和定期随访进行整合,在以EHR为核心的信息化平台上，门诊与随访实现了无缝衔接、信息共享。无论是在门诊、还是在随访时，只要高血压患者使用健康卡，所有的医疗信息（如血压值、药物和健康处方等）都可以通过有线或无线网络直接上传到患者本人的EHR。由此，医生在进行门诊的同时，可以完成约50％的随访任务。门诊与随访之间互不通气、重复劳动的现象得到彻底解决，大大提高了高血压管理效率。
依赖于EHR所包涵的多个模块，患者的门诊电子病史、处方、化验、心电图、胸片，乃至随访的心脑血管事件均可直接传输至EHR。数据自动生成和上传，既避免了纸质化信息和数据的录入错误，又极大地提高了工作效率；数据不仅准确、可靠，而且具备动态、全程记录等特点，如每位纳入管理的高血压患者都能得到一条血压动态变化曲线。
区内各级医疗机构之间信息互联互通，包含病历在内的所有临床和实验室数据，以及心电图、心脏和血管超声图像等资源共享。高血压患者在闵行区13家社区卫生服务中心中的任何一家就诊，他的诊疗信息都能进入其本人的EHR，因而患者的诊治和管理信息在区内各家卫生服务中心间可共享。信息联网也推动了区内上下级医疗机构之间的联动。在社区卫生服务中心所做的影像学检查结果（如胸片）同步医院，由该院的放射科医师做出诊断，并在当天将诊断意见传回社区卫生服务中心，使这些检查在社区卫生服务中心做医院水平。
在卫生信息化系统的平台上，闵行区还开发了医疗质量控制、医务人员绩效考核等一系列有关管理的信息化模块，在提高医疗卫生服务质量的同时，通过激励机制，提高了社区医务卫生人员的积极性。
年以来，上海市闵行区实施了以信息技术与机制创新相结合的管理模式，使纳入管理的高血压人数从年的7.6万增加到年的16万。高血压档案全部实现电子信息化管理，规范管理率达98％。血压控制率显著上升，高血压管理人群的脑卒中与心肌梗死发病率显著低于非管理高血压人群。
为了更好地总结和推广社区高血压管理的闵验，进一步创建社区高血压管理的示范模式，建立高质量的社区人群高血压研究基地。年10月，在闵行区莘庄社区卫生服务中心建立“上海市高血压研究所-莘庄社区卫生服务中心高血压社区防治研究基地”。
基地成立后，首先对莘庄高血压信息数据库进行分析，并开展了多项调查研究。在向国内外学术界介绍和推广闵行社区高血压信息化管理经验的同时，在闵行卫生局的直接领导和大力支持下，自年起,逐步开发血压自动测量、直接传输系统和管理平台。采用通过国际认证的上臂式医（家）用电子血压计，患者以健康卡作为身份识别，按“中国血压测量指南”规定的诊室血压测量规范、家庭血压7天测量规范进行血压自动测量，血压值直接或无线输入患者本人的EHR。患者在门诊就诊时，先在血压测量室内测量血压（自动测压，连续3次），测量结果通过光纤输入患者本人的EHR。同时，医生接诊时，可在其工作台电脑上直接获得患者的血压值（3次血压值及其平均值）。目前在莘庄社区卫生服务中心及其下属的所有服务站点，都采用了这一诊室血压测量的直接输入技术。基地还开发了家庭血压无线传输系统，用于家庭血压测量的遥测血压计已配置到闵行各个社区卫生服务中心。患者在家中测量的血压值，通过手机网络，无线传输到远程血压管理平台以及患者本人的EHR。此外，也可在患者完成7天家庭血压测量并交回血压计时，储存的血压值直接导入血压测量室的电脑。至此，血压从测量、数据采集、传输、到进入管理系统和平台，实现自动化和无缝衔接，保证了血压测量的准确性、可靠性和真实性。
基地对闵行区全科医生进行了多次高血压相关知识和业务能力培训，内容围绕血压测量新技术和高血压靶器官损害的筛查，合计培训6次，受众人次。目前，24小时动态血压测量已在莘庄社区常规开展；7天家庭血压规范测量已广泛开展，并用于清晨血压研究；尿微量白蛋白/尿肌酐比值测定已常规开展，结果直接传输至本人健康档案。莘庄社区高血压管理正在实现从
基地成立3年多来，开展了有关老年高血压、正常高值血压、难治性高血压、高血压靶器官损害等多项人群研究，获得了社区高血压三率、心血管危险因素流行情况等基线资料。基地留存和建立了人群生物样本库，开发了血压监测管理平台，建立了心血管事件的登记、核实制度，为建立社区人群研究队列打下了基础。