年12月30日15:00，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，出席镇宁布依族苗族自治县（镇宁县）高血压分级诊疗再培训会议。医院医教科科长张霄主持。医院及镇宁县乡镇（社区）医疗机构的医务人员参加培训，共计余人。
张霄主持致辞：为进一步提高我县基层高血压诊疗水平，规范高血压诊疗流程，更好的为广大人民群众健康服务，举办此次培训班，并有幸再次邀请到余振球教授亲自授课。希望大家努力学习，在余振球教授的指导下，让我县高血压诊治工作能得到更好的发展。
一、理论授课，重视早期心血管疾病余振球给学员们生动的讲解了《高血压患者心血管疾病的发现》。采取理论结合临床的授课方式，详细讲解了高血压的诊断、治疗及多种疾病的内在联系。提高乡镇（社区）医疗机构的医生对高血压诊疗水平，发现高血压患者先行处理，避免转诊延误患者诊治。
余振球理论授课余振球通过列举多个临床真实案例的分析指导及现场问诊的方式，让大家直观的学习了相关知识。幽默风趣的提问互动方式，让在场医务人员及学员听得认真，余振球和医院医生积极互动，生动地讲解了这堂理论课。
各基层医生必须掌握高血压的基础理论知识，按规范进行诊疗，提高对各种心血管疾病特征的认识，早期发现高血压患者的心血管疾病，及时作出明确诊断与治疗；在提高自身综合水平同时，更好地为辖区百姓服务。
高血压是心血管疾病的主要危险因素，血压越高心血管疾病越严重，而控制高血压就能预防心血管疾病的发生和发展，治疗高血压的目的是预防心血管疾病，保护老百姓的健康。诊断高血压时必须查清楚心血管疾病的有无和严重程度。
医院的高血压患者病情重且复杂，医院的医生必须注重发现及明确诊断心血管疾病，医院诊疗水平。
二、现场查房，发现早期心血管疾病现场学员中，一位医务人员表示自己有高血压，希望余振球教授给看看。余振球立即答应，并对学员们进行门诊示教高血压诊疗规范及流程。
余振球门诊示教男性，48岁，自诉高血压病史12年。
余振球以时间为轴询问患者血压水平，患者小学、初中、高中时期未测血压。大学时测血压/80mmHg，参加工作时测血压/78mmHg。后测血压+/80+mmHg。36岁测血压-/90mmHg。
从患者血压变化轨迹可以看出，患者大学时期的血压就是偏高的，后逐渐升高，这就叫发展中高血压，直到12年前达到高血压诊断标准。患者既往不易感冒、发热。当时无头昏、头痛、心悸、乏力等不适，夜尿0次。继发性高血压相关症状未问出。
患者有长期吸烟、饮酒史，工作后劳累、运动少，口味一般。原发性高血压危险因素较多。
余振球问：什么时候开始吃药的？当时测血压是多少？
患者回答：年开始吃卡托普利半片一天三次，当时血压-/90mmHg。
余振球问：吃药后测血压是多少？
患者回答：服药后/90mmHg。
余振球讲解，患者服药肯定不规律。
患者回答：是的，那药一天吃3次，我经常忘记吃，有时候血压不是很高就没有吃。
为什么说他没有规律服药？余振球耐心讲解。
第一，服药后血压不降反升的降压药物中，嗜铬细胞瘤患者使用β受体阻滞剂后血压不降反升。血管有β受体（舒张血管）和α受体（收缩血管），β受体受抑制后，α受体占优势，血管收缩更明显，所以血压会更高。
但患者服用的是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如果患者血压是真的，就要想到肾动脉狭窄。双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）后，血压会降很低，肾功能损害，当肾功能损害引起肾性高血压时，血压就会降不下来反而会更高。这个查患者肾动脉B超、肾功能就能明确。
第二，如果是上述情况，双侧肾动脉狭窄患者使用ACEI长达12年，目前肾功能应该已经要透析了，尿量应该减少，但患者目前夜尿1-2次，白昼3-4次。那么出现患者说的这种血压升高的情况，就要想到服用短效降压药物，未按血压波动服药。
人的血压有两个高峰期，早上6-8点，下午6-8点，降压药物未在血压高峰前服用，不能降低高峰血压，就会出现“血压波动大”的假象。
多年高血压未规律服药，血压控制不达标，就要想到靶器官损害和心血管疾病。肾脏损害已经有了，夜尿从没有到1-2次。接下来就要问心脏和脑。
余振球问：患者靶器官损害和心血管疾病怎么样？
心内科主任杨家勇回答：患者应该会有颈动脉斑块、左心室肥大等。
余振球问：这12年来有没有胸闷、胸痛。
患者回答：没有。
余振球问：夜里睡觉用几个枕头？
患者回答：一个枕头。
余振球问：睡觉有没有打鼾，会不会憋醒？
患者回答：有打鼾，但没有憋醒。
余振球问：胳膊腿活动怎么样？
患者回答：都挺好的。
余振球问：有没有做过头颅CT、心电图、彩超等检查?
患者回答：没有做过头颅CT，去年做了动态血压，结果还可以，所以就继续吃这个药了。
每个高血压患者都要查高血压原因，心血管危险因素，靶器官损害和心血管疾病。查心血管疾病时询问患者是要有技巧的：
问心脏好不好：患者睡觉用几个枕头、能上几层楼、睡觉时会不会憋气憋醒等询问。
问肾脏损害时：夜尿几次、白昼尿几次、是否有水肿等，和刚得高血压时候作比较。
问脑血管疾病：平时活动怎么样、胳膊腿活动怎么样等。
每一个高血压患者都要查原因，评估心血管疾病危险因素，筛查靶器官损害和心血管疾病。常规十三项检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2小时血糖、甲状腺功能、RAAS、心电图、心脏彩超、颈动脉B超、腹部B超、肾动脉B超、四肢血压、24小时动态血压。高血压患者人人都要完善，既是查原因，也是评估心血管疾病危险因素，更是筛查靶器官损害和心血管疾病的常规检查。
早期心血管疾病是针对高血压合并多种心血管疾病危险因素和/或合并靶器官损害而无明显心血管疾病症状的患者提出的概念。
高血压是心血管疾病的最主要危险因素，当高血压合并血脂异常、高血糖、吸烟和肥胖等危险因素时，会加速动脉粥样硬化的发生和发展，心血管疾病患病风险成数倍增加。
余振球现场教学查房余振球教授现场给一位患者看病，给在场学员再次示范高血压诊疗规范，用实际案例结合理论知识进行讲解。
女性，80岁。30岁至60岁之前未测血压。60岁之后测血压-/？mmHg，之前无发热、咽痛，当时无无胸闷、头痛，夜尿1次，白昼尿3-4次，未诊疗，未规律监测血压。70岁出现头昏，测血压/?mmHg，未诊疗。75岁测血压-/mmHg，服用卡托普利每次1片，每天2次控制血压，未规律服药。2年前住院时查肌酐90μmol/L，体重约60kg，估算肾小球滤过率约41.56ml/min。头部CT提示腔隙性脑梗死。最近半年上楼觉得累，无胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难。现在夜尿1-2次，白昼尿3-4次。
高血压病程的确定：人生首次测血压就是高的，高血压病程至少20年高血压。
高血压原因：由于患者首次测血压就是高血压，未能提供之前没有血压变化曲线，故看不出血压变化的拐点。高血压原因的鉴别就只能从患者60岁开始问。
之前无发热、咽痛等炎症相关高血压因素。夜尿1次，一定要问白昼尿情况，夜尿的量大于总尿量的1/2是夜尿增多。患者一开始就夜尿增多要想到原发性醛固酮增多症，高血压很多年以后出现夜尿增多就要想到肾功能损害。
靶器官损害和心血管疾病：前15年都未治疗，近5年未规律服药，5年前出现血压波动大，一定要想到心血管疾病可能性大。
血压波动大的原因：①治疗不合理，使用短效降压药要物，没按波动规律服药。②特殊人群原发性高血压波动大如老年人、肾结石患者等。③继发性高血压患者。④心血管疾病发作时。
心脏：患者半年来出现上楼累，要考虑①血压升高本身就可引起，血压下降后活动耐量恢复。②心功能下降，完善心脏彩超、BNP等检查就能明确。③冠心病，排除上诉2种情况，就要想到冠心病劳力性心绞痛，需要积极寻找心肌缺血的证据。
肾脏：该患者估算肾小球滤过率约41.56ml/min，属于慢性肾脏病CKD3期。肾小球滤过率是每分钟双肾滤过原尿的量，正常情况下是ml/min，40岁以后，随着年龄增加每年降低1ml/min，80岁女性患者正常应该在60ml/min，所以该患者的肾功能损害是存在的。
脑：2年前头颅CT已经有脑梗死，故脑血管疾病明确。
治疗方面：卡托普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药物，大部分从肾脏排泄，少数药是双通道，患者肾功能已经不好了，建议换成血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类降压药物，大部分从肝脏排泄。但使用ACEI/ARB之前都一定要查肾动脉B超、肾功能、血钾、尿常规等检查，排除禁忌症。
三、穿插讲解，治疗心血管疾病余振球教授强调，造成血压波动大的4个原因中，用药不规律是最容易处理的，乡镇（社区）医疗机构的医务人员就能做到，推荐使用长效降压药物，对于一日一次的降压药物应在起床时服用，如果是中效降压药物，第二次在下午4点服用。
余振球理论授课人群最多的是第二种，老年人的肾结石、胆囊炎等，老年人因动脉硬化，外周阻力增加，故使用钙离子拮抗剂（CCB）类降压药物效果好，小剂量多要联合比大剂量单药治疗对血压控制、靶器官保护都要好。
最复杂的就是继发性高血压，乡镇（社区）医疗机构受客观因素限制，对于这类患者的诊疗存在困难，所以发现这样的患者，就要积极转诊到县级高血压诊疗中心进行规范诊疗。
最后就是心血管疾病发作时，是最危险的。所以大家根据心血管疾病危险因素都、血压波动大，就要立即想到心血管疾病发作，立即识别并处理，尽快转诊到县级高血压诊疗中心进行急救，尽最大努力挽救患者生命，保护身体健康。
看高血压发现心血管疾病的流程：
首先，认识到高血压与心血管疾病的关系，树立诊疗高血压的同时查清楚心血管疾病的观念；
其次，要做好对有症状和体征的常规心血管疾病诊断；
特别要强调查出无症状性心血管疾病，确保病人的安全；
还要重视发现早期心血管疾病，使病人的治疗前移，改变高血压患者人生轨迹。
比如看高血压，发现冠心病的流程：
①先看危险因素：比如患者高血压很多年不治疗，抽烟、高血脂、高血糖等一堆心血管疾病的危险因素，就更要重视心血管疾病的筛查。
②再看患者症状：冠心病患者首发临床表现是猝死、心肌梗死、不稳定心绞痛。猝死发生很快，基本上来不及抢救。心肌梗死患者都去了胸痛中心。二、医院非专业科室、乡镇（社区）医疗机构看的最多的是不稳定心绞痛。心绞痛患者最主要的症状是活动耐量的下降，比如以前能下地干活，最近不行了；以前能上山砍柴，最近不行了等等。
③心电图检查：和患者以前的心电图进行对比，不一样、也不正常，就要请专科医生看。
④冠状动脉造影或冠脉CTA：冠状动脉造影的最主要的目的是为了治疗，其次才是诊断。
高血压是心血管疾病发生的原因，也是心血管疾病发作的诱因，还是心血管疾病发作时的表现形式。
“爱心+医术=健康+成就”。早发现早干预，早诊断早治疗，大家都要努力学习，不断提高诊疗水平，积极做改变高血压患者人生轨迹的健康“守门人”。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员镇宁布依医院心内科医生杨灿预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇