打破常规，上干货
重点讲解三部分
01数值
02易混淆的急危状态
03药物治疗
诊断高血压的血压水平：
收缩压≥mmHg
和（或）舒张压≥90mmHg
诊断标准
》安静休息时测量的血压值
》非药物状态下3次
》非同日多次重复血压测定所得的平均值
》同时排除其他疾病导致的继发性高血压
高血压分级
用于分层的心血管疾病危险因素
①吸烟
②血胆固醇＞5.7mmol/L或LDL-C＞3.3mmol/L
③糖耐量受损和（或）空腹血糖受损
④男性＞55岁、女性＞65岁
⑤早发心血管疾病家族（发病年龄女性＜65岁，男性＜55岁）
⑥腹型肥胖（腰围男≥90cm，女≥85cm）或BMI≥28
高血压病人心血管危险分层标准
其他危险因素和病史
血压水平（mmHg）
1级
2级
3级
无
低危
中危
高危
1～2个危险因素
中危
中危
很高危
≥3个危险因素或靶器官损害
高危
高危
很高危
有并发症或糖尿病
很高危
很高危
很高危
血压控制目标：
√＜/90
√合并糖尿病或慢性肾病＜/80
√老年人：收缩压控制在mmHg以下
男，62岁，高血压病10年，～／90～mmHg，5年前行冠脉旁路术，目前诊断
A.高血压病3级很高危
B.高血压病2级高危
C.高血压病2级很高危
D.高血压病3级高危
E.高血压病3级中危
『正确答案』C『答案解析』血压～／90～mmHg属于2级高血压，5年前行冠脉旁路术，说明有并发症，所以选择C高血压病2级很高危。
表现和并发症
老年人高血压的特点
①年龄≥65岁达高血压诊断标准
②以收缩压升高为主，即单纯收缩期高血压，此与老年人大动脉弹性减退、顺应性下降使脉压增大有关
③宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂及ACEI或ARB
老年人高血压的特点，下列那项不符合
A.血压波动小
B.容易发生心功能不全
C.压力感受器调节血压敏感性减速
D.容易出现体位性低血压
E.以收缩压增高为主
『正确答案』A『答案解析』老年人高血压，血压波动大，所以A是不符合的。
》高血压危象：因疲劳、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，短期内血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危急症状
》高血压脑病：以脑病的症状与体征为特点
》急进性（恶性）高血压：急骤，舒张压持续≥mmHg，并有视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿
高血压患者，生气后，血压升至/mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是
A.脑出血
B.高血压脑病
C.蛛网膜下腔出血
D.脑梗死
E.高血压危象
『正确答案』B『答案解析』题干给出最主要是癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统障碍，考虑是高血压脑病。
男性，40岁，头晕、头痛5个月，水肿、少尿1月余，血压／mmHg，全身水肿，尿蛋白（++++），尿红细胞（+++），尿素氮20mmol／L，诊断为
A.急进型高血压
B.原发性高血压Ⅲ期
C.原发性高血压Ⅱ期
D.高血压脑病E.高血压危象
『正确答案』A『答案解析』急骤，舒张压持续≥mmHg，并有视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿，为急进型高血压，根据题干符合急进型高血压的诊断。
鉴别诊断：主动脉夹层
主动脉夹层概念:
主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁中膜，并沿着主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，也是猝死的病因之一。高血压是导致本病的重要因素。
临床表现
症状
1.疼痛 突感胸部疼痛，呈刀割或撕裂样疼痛，向胸前及背部放射，也可以延至腹部、下肢、臂及颈部。
2.高血压：两上肢血压相差较大
辅助检查
超声：最简便
经食管超声心动图：特异性94%~97%
CT与磁共振血管造影检查：可清楚显示被撕裂的内膜片和主动脉夹层真假二腔，诊断准确率＞90%。
男性，46岁。既往有高血压史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1小时不缓解。查体：血压/mmHg，心率90次／分，心肺查体未见显著异常。心电图：左室高电压伴V4～V6导联ST段压低0.1mV。
1.最可能的诊断是
A.冠心病、心绞痛
B.冠心病、心肌梗死
C.气胸
D.肺动脉栓塞
E.主动脉夹层
『正确答案』E『答案解析』该患者胸痛，有高血压病史，没有ST段抬高，考虑主动脉夹层。
2.确诊的首选检查是
A.多普勒超声
B.胸片
C.继续监测心电图演变
D.血心肌酶
E.血沉
『正确答案』A『答案解析』确诊首选的检查超声。
治疗
改善生活行为
①减轻体重：
②减少钠盐摄入：每人每日食盐量以不超过6g为宜
③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜～g，喝牛奶ml
④减少脂肪摄入：
⑤戒烟、限制饮酒：
⑥增加运动：
降压药治疗对象
①高血压2级或以上患者（≥/mmHg）；
②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；
③改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者；
④从心血管危险分层的角度，高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗
降压药物
①利尿剂
②β受体阻滞剂
③钙通道阻滞剂
④血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
⑤血管紧张素П受体拮抗剂ARB
利尿剂
β受体阻滞剂
钙通道阻滞剂
①血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
②血管紧张素П受体拮抗剂ARB
高血压急症的处理
48小时内血压不低于/mmHg
药物
机制
主要用于合并
不良反应
①硝普钠
同时扩张动脉和静脉
各种高血压急症
硫氰酸中*
②硝酸甘油
扩张静脉和选择性扩张冠状动脉
急性心力衰竭或急性冠脉综合征
心动过速、面部潮红、头痛和呕吐
③尼卡地平
降压同时改善脑血流量
高血压危象或急性脑血管病
心动过速、面部潮红
④地尔硫
降压同时改善冠状动脉血流量和控制快速性室上性心律失常
高血压危象或急性冠脉综合征
头痛、面部潮
⑤拉贝洛尔
兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂
妊娠或肾衰竭
头晕、直立性低血压、心脏传导阻滞
合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选
A.β受体阻滞剂
B.利尿剂
C.血管紧张素转换酶抑制剂
D.钙通道阻滞剂
E.α受体阻滞剂
『正确答案』D『答案解析』根据题干考虑变异性心绞痛，所以选钙通道阻滞剂。
男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选
A.α受体阻滞剂
B.β受体阻滞剂
C.利尿剂
D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂
E.神经节阻断剂
『正确答案』B『答案解析』根据题干有冠心病，所以高血压选择β受体阻滞剂。
男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为
A.利尿剂
B.钙拮抗剂
C.ACEI
D.α受体阻滞剂
E.β受体阻滞剂
『正确答案』C『答案解析』患者高血压，有糖尿病，尿蛋白（+），应该用ACEI或ARB。
男，35岁。发现高血压7个月，未服药，改善生活行为后血压为～/90～95mmHg，心率56次/分。该患者治疗首选的药物是
A.维拉帕米
B.哌唑嗪
C.利血平
D.培哚普利
E.比索洛尔
『正确答案』D『答案解析』患者中年男性，有高血压病史，血压稍偏高，心率偏低（正常值60～次/分），最适宜选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。培哚普利（D对）属于ACEI类，是一种强效和长效的血管紧张素转换酶抑制剂，可使外周血管阻力降低，而心输出量和心率不变，可改善心肌及小血管重构，改善舒张功能。维拉帕米（A错）属于非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，比索洛尔（E错）属于β受体拮抗剂，两者都可使心率降低。哌唑嗪（B错）为α1受体拮抗剂，利血平（C错）为交感神经抑制剂，两者都曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
顽固性高血压的概念和治疗原则
概念：使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（其中包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平
对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因
顽固性高血压的主要病因
（1）血压测量错误：
（2）降压治疗方案不合理：三种降压药中无利尿剂。
（3）药物干扰降压作用：
（4）容量超负荷：饮食钠摄入过多。
（5）胰岛素抵抗：减轻体重5kg就能显著降低血压或减少所使用的降压药数量
（6）继发性高血压：
（7）睡眠呼吸暂停低通气综合征、过多饮酒和重度吸烟：