年01月15日上午，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀出席由绥阳县卫生健康局主办、绥阳县高血压诊疗中心承办、医院协办的“年绥阳县高血压防治培训会”，并进行理论授课、教学查房。
医院、中医院、妇幼保健院及各乡镇卫生院、社区卫生服务中心、医院等从事高血压诊疗、防治管理的医务人员参加培训，共计60余人。
一、课前查房，了解情况余振球、高永超在郑场镇卫生院教学查房在开展现场授课前，余振球同绥阳县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任高永超，一起到绥阳县郑场镇卫生院进行了教学查房。查房发现，基层医生对高血压诊疗思路欠清晰、基础理论不能联合实际，以及心电图判读能力差等临床工作中存在的实际困难。对此，余振球提出，在绥阳县各级卫生部门、医疗机构领导的支持与帮助下，由绥阳县高血压诊疗中心、医院开办心电图学习班，乡镇（社区）医疗机构积极派骨干医生参加学习，省中心将予以大力支持。
结合上午在郑场镇卫生院教学查房的情况，及了解到绥阳县乡镇（社区）医疗机构高血压诊疗工作情况，余振球临时决定下午的全县高血压防治培训会上讲解《高血压诊疗规范的内容与流程》，针对性加强基层医务人员对高血压患者的问诊、分析等诊疗内容与流程进行讲解。
陈*主持会议培训会议由医院副院长陈*主持：绥阳县目前总人口为57万人，辖区内纳入高血压管理的患者有人，从此数据可以看出我县高血压医疗工作人员任务繁重，余振球教授的到来给我县高血压诊疗工作到来希望，希望大家认真学习，学以致用。
余振球课前教学查房为了学员们更好的掌握高血压诊疗规范的相关知识要点及难点，余振球现场对一位高血压患者进行教学查房，并在之后的授课环节以此为例不断进行实践结合。
男性患者，48岁，因“鼻出血伴发现血压升高1天”入院。38岁时因感冒时测血压未被告知高。此次因为感冒1天后鼻出血测血压为/mmHg，住院治疗后目前口服“氨氯地平贝那普利1片每日一次”控制血压。平素有吸烟饮酒史，口味偏重。
从患者的诊疗过程看到了高血压诊疗规范的痕迹，常规十三项检查虽有一些还没有完善，但都有安排上了，只有按规矩来，患者的健康才能更好的得到保护。
在详细问诊结束后，余振球指出一些不足：
1）该患者38岁时测血压不高，可排除儿童、年轻时血压升高。既往史记录患者既往血压水平对病情分析很重要。
2）针对有反复感冒伴高血压的患者，应详细询问是感冒多久后出现的高血压升高，以此鉴别有无炎症性高血压。
3）针对有症状的患者，应围绕该症状的性质、部位、持续时间和程度、缓解或加剧的因素来进行。针对高血压疾病，还需围绕继发性高血压的原发疾病的症状、靶器官损害和心血管疾病来进行问诊。患者有无这些症状都要记录在现病史中。
4）根据一个降压药高压降20mmHg，低压降10mmHg法则，该患者降压药应用还有不足之处。
余振球对患者的病情进行分析，提出诊疗建议，并向现场学员示范高血压诊疗规范，给接下来的理论授课奠定了实践的基础，便于更好的理解理论知识。
二、现场诊疗，检验真理余振球理论授课高血压有血压水平分级、心血管疾病风险分层。余振球结合课前查房患者进行讲解，并对近几年国际上一些大家都很关心的指南进行对比讲解。
年美国高血压指南定义高血压为≧/80mmHg。余振球提问现场学员：你怎么看？
医院心内科医生王兴平回答：这个只适合美国人，不适合我们中国人。
余振球指出：哪种人也不合适。使用静止的观点看待血压变化是不对的，我们强调使用发展中高血压观点看待血压变化。比如一位患者以前血压水平是90/60mmHg，后面因为生活压力大、工作劳累、熬夜、高盐饮食等因素，血压变成/65mmHg，接着变成/80mmHg。按哪个高血压指南，这个血压都没有达到高血压诊断标准，但和他自己相比就已经是高血压了，血压水平上升30/20mmHg。说的天花乱坠也不如真刀实战，一回儿到病房查房，大家就能看到实际案例。
这时现场一位学员患有高血压，现场邀请余振球为其诊疗。
余振球理论授课47岁男性患者，高考体检、大学期间、入职体检测血压均是/70mmHg，后测血压均为正常，但数值不详，30岁-45岁测血压均是/80mmHg，46岁测血压/90mmHg。之前无发热、咽痛，当时无头昏、头痛，无胸闷、心悸、夜间阵发性呼吸困难。夜尿0-1次，白昼尿4-5次。服用氨氯地平，测血压/80mmHg。
余振球问：这个病史问完多少了？
王兴平答：50%。
问：还差什么？
答：现在有没有胸闷、胸痛这些症状。
余振球讲解今天授课的效果挺好的。看一个高血压患者，前面要问高血压原因，后面要看靶器官损害和心血管疾病。高血压患者的心血管疾病怎么来看？首先就是评估心血管疾病危险因素。
余振球问：空腹血糖是多少？
患者答：6.7mmol/L。
问：低密度脂蛋白胆固醇是多少？
答：这个没注意。
问：腹围是多少？
答：多厘米。
余振球对患者的病情进行分析并提出诊疗意见后嘱咐到：高永超主任是绥阳县高血压诊疗中心的主任，是按规范看高血压的，你抓紧时间请他帮你进行规范诊疗。
同时对高永超交代到：该患者血压变化趋势是缓慢升高的，且未问出继发性高血压相关临床症状，考虑原发性高血压，但合并有代谢综合征。所以高主任要对他进行规范检查，好好给他控制血压，控制心血管疾病危险因素，改变他的人生轨迹。
具备以下3项或更多项即可诊断代谢综合征：
①中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90cm,女性≥85cm。
②高血糖：空腹血糖≥6.1mmol/L(mg/dl)或糖负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L(mg/dl)和（或）已确诊为糖尿病并治疗者。
③高血压：血压≥/85mmHg和（或）已确诊为高血压并治疗者。
④空腹TG≥1.7mmol/L(mg/dl)。
⑤空腹HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl)。
年5月国际高血压学会（ISH）发布了《ISH国际高血压实践指南》，将高血压分为1-2级，目的是为了简化危险分层。对此观点，余振球表示该更改不适用于临床，其中存在2个“中危/高危”，没办法区别。同一血压水平，危险性因素越多、靶器官损害越多，心血管疾病风险分层越高：相同的心血管疾病危险因素，血压水平越高，患者患心血管疾病风险越高。在治疗上，中危、低危高血压患者可予以非药物治疗，若血压达标，可以暂时不用服用降压药物，但如果分层不清数，故治疗也受到影响。
高血压又分为原发性和继发性高血压，原发性高血压，就如之前的那个患者有吸烟、饮酒、口味偏重等原因导致的血压升高，继发性高血压，就是某些疾病导致的血压升高。
余振球提问：对于继发性高血压你怎么看？
高永超回答：年龄小的患者，高血压危险因素少却患有高血压，等等这些患者都需考虑高血压。
余振球肯定高永超回答得很好，并补充，还有突然得的高血压、高龄才患的高血压、血压降不下来等，都需要考虑继发性高血压，要结合每位患者特点进行相关检查以排除。
授课期间，余振球与现场学员进行互动，一位学员表示自己反复头昏，到处检查都说“没问题”，但自己还是不舒服，听了今天的课，想着是不是和血压有关系，请余教授给自己看看。
余振球与学员互动患者女，56岁，中专至6年前测血压均在85/50mmHg，5年前测血压为/70mmHg，伴有记忆力下降、下午和傍晚头昏。
余振球指出，该患者基础血压由85/50mmHg发展到现在的/70mmHg，按现高血压诊断标准达不到高血压诊断，但符合“发展中高血压理论”。在大量的临床研究数据中提到，血压大于/80mmHg，就会对心血管、脑血管、外周血管等靶器官造成损害。如果心血管疾病危险因素多，即便血压未达到高血压诊断标准，也要及时干预，及时治疗，改变患者的人生轨迹。
余振球与现场学员互动讲课，临床联理论，详细地讲解了高血压患者的临床表现，如何分析这些症状、如何有技巧性的询问、怎样合理应用辅助检查、降压药物的六个法则、发展中高血压，代谢综合征相关知识等，让大家对高血压分级诊疗的内容与流程有了更深层次了解。
三、病房查房，实战演练现场授课结束后，余振球与高永超来到心内科病房进行教学查房。
余振球教学查房一名78岁女性患者，因“冠心病PCI术后3月”入院。目前诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病PCI术后心功能III级（HYHA分级）；2、稳定型心绞痛。既往测高血压未被告知高，此次入院血压/72mmHg。
余振球指出该患者既往未被告知血压高，但此次入院测血压/72mmHg，建议进一步行24小时动态血压监测。从病史上来说，患者心血管疾病危险因素少，冠心病患病的几率也应该小，但患者3月内却安了2次冠脉支架，说明仅有的危险因素对患者的损害比较明显，应该更加严格控制这些危险因素。
血脂异常，应更积极予降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇严格控制在1.8mmol/l以下。冠心病诊断既已明确，就应该积极予以冠心病ABCDE二级预防治疗。患者eGFR39.89min/ml，现已行两次冠状动脉支架手术，要通过治疗避免再次行冠脉支架治疗，积极保护肾功能。现患者因冠心病活动量下降，如果再不及时适当锻炼，血糖就会升高，所以要给患者用好药、做好保健、消除恐慌，鼓励适当运动，保健、预防、治疗应该是一体化的。
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