目的：
明确中高风险非心脏手术患者发生围术期心肌梗死抢救失败的术前、术中和术后危险因素以及相关的手术危险因素。方法：一项回顾性队列研究，选取美国外科学院国家外科质量改进计划数据库中至年发生围术期心肌梗死的中高风险非心脏手术患者。采用多因素Logistic回归分析确定抢救失败的危险因素。亚组和灵敏度分析评估初步结果的稳定性。
非心脏手术被定义为不涉及体外循环或心脏外科操作的手术。围术期心肌梗死在低风险手术后很少见，因此选择了中高风险手术患者。围术期心肌梗死患者至少有以下两个标准之一：①急性心肌梗死的心电图变化，包括（以下一项或多项）：两个或更多连续导联ST段抬高超过1mm、新的左束支传导阻滞、两个或更多连续导联出现新Q波。②新的肌钙蛋白升高大于可疑心肌缺血参考范围上限的3倍。主要结果是抢救失败，定义为手术后30d内住院死亡。根据围术期心肌梗死和抢救失败的临床和流行病学知识，以及修订的心脏风险指数，预先确定变量。播散性癌症、糖尿病、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史、术前30d内充血性心力衰竭、需要药物治疗的高血压和全身脓*症包括在分析中。术后并发症包括：急性肾功能衰竭，失血性输血、深静脉血栓、血栓性静脉炎、脓*症、脓*性休克、肺炎、机械通气、肺栓塞、脑血管意外/脑梗伴神经功能损害、伤口破裂、深切口手术部位感染、器官间隙手术部位感染、第一次和第二次计划外的再次手术。
结果：
共计例接受中高风险非心脏手术患者纳入研究，例（0.68%）发生围术期心肌梗死，例（19.3%）抢救失败。抢救成功与抢救失败患者间的基线特征存在显著不同（表1），围术期心肌梗死后抢救失败的患者年龄较大、ASA分级更高、且接受过急诊手术的比例更大。
表1研究对象的人口统计特征
术前变量与抢救失败之间存在统计学上的显著关联（表2）。最强的未调整关联（优势比大于1.5）为年龄大于等于85岁、低体重指数与正常体重指数、ASAIII级、ASAIV级、ASAV级、腹水、术前30d内充血性心力衰竭、肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、脓*症、脓*性休克、静息呼吸困难、输血、急诊手术、高危手术和任何预计的并发症。
多变量调整后的风险因素及其影响如表2所示。调整后，贫血和输血不再与抢救失败显著相关，ASAIII级、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、急诊手术和高危外科手术的影响在多变量调整后衰减，而播散性癌症相关性增加。在调整后的分析中观察到的I型肥胖与正常体重指数、II型肥胖与正常体重指数、非胰岛素依赖型和胰岛素依赖型糖尿病的保护作用不再与抢救失败有关。此外，需要药物治疗的高血压与抢救失败的几率降低有关。模型的c统计量为0.70，表明偏倚程度在可接受范围内。Hosmer-LemeshowP值为P=0.，表明模型校准良好，这与校准图一致（图2）。没有预测因子可以预测围术期心肌梗死后抢救失败的概率大于50%。
表2双变量和多变量分析图1Hosmer-Lemeshow校准图多变量分析显示，单一择期手术模型中低体重指数、ASAIII级、IV级和V级、腹水、术前30d内充血性心力衰竭、肾功能衰竭、严重COPD病史、脓*性休克与抢救失败之间没有显著的关联（校正优势比大于1.50）。然而，在急诊手术亚组中，上述变量都具有预测性（充血性心力衰竭除外，[校正优势比，1.27（95%CI，0.97-1.65）]）。在择期手术组中，任何预测的并发症与抢救失败的几率增加显著相关。需要药物治疗的高血压在择期或急诊手术亚组中抢救失败的几率降低的相关性不再显著。
在75~84岁和大于等于85岁的中风险手术亚组中，体重指数偏低、ASAIII级、IV级和V级、播散性癌症、术前30d内充血性心力衰竭、肾功能衰竭、严重COPD病史、全身炎症反应综合征、脓*症、脓*性休克、静息呼吸困难和急诊手术不再与抢救失败的风险增加相关。但是在高危手术组中，这些变量与抢救失败显著相关。在高危手术组中，高体重指数与正常体重指数、胰岛素依赖型糖尿病和需要药物治疗的高血压显著降低了抢救失败的几率。急性肾功能衰竭和呼吸并发症与围术期心肌梗死后抢救失败显著相关，脓*症没有。
结论：术前危险因素包括患者因素（高龄、低体重指数）和合并因素（高ASA分级、腹水、播散性癌症、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、全身炎性反应综合征、脓*症、感染性休克、静息呼吸困难）及手术因素（急诊手术、高危手术）可预测围术期心肌梗死后抢救失败的发生风险增加。但是，没有预测因子可以预测围术期心肌梗死后抢救失败的概率大于50%。麻海新知述评：围术期心肌梗死的抢救失败率为19%，高于肺栓塞（9%），接近感染性休克（34%）。本研究围术期心肌梗死后的抢救失败率低于Ferraris等的报道（包括围术期心肌梗死、心脏骤停或两者兼具），将队列限制在围术期心肌梗死，可能更具临床相关性。围术期心肌梗死的发生率低于前瞻性随机围术期试验中观察到的（大约6%的患者发生心肌梗死），美国外科医师学会国家外科质量改进计划定义的围术期心肌梗死只包括临床已诊断的围术期心肌梗死而缺乏全身性的筛查；因此，采用该定义导致筛选的患者病情更重。较低的发病率可能反映了使用的定义不同，并代表国家外科质量改进计划定义的局限性。这一高的抢救失败率表明，需要进一步的研究来帮助识别高危患者，寻找降低抢救失败率的治疗和护理方法。
特别值得注意的是，与择期手术相比，急诊手术的发病率和死亡率增加。接受择期手术的患者中，抢救失败的最强预测因子是年龄大于85岁、全身炎症反应综合征、脓*症、静息呼吸困难、播散性癌症和任何术后并发症的存在。
本研究在大数据的基础上，充分发挥统计学的作用，根据现有数据结合临床选择最合适统计学方法，这是做临床研究很值得学习的地方，也存在以下不足：①方案是预先注册的，考虑的变量和实施的分析都是预先指定的。如果利用前瞻性收集的数据来定义队列、暴露、结果和预测因素，从而降低分层错误的偏差。②数据是按时间记录的，具有时间局限性，可以适当地考虑死亡原因路径上的其他并发症。③对围术期心肌梗死的定义是高度具体的，可以明确地肯定该研究队列所选取患者的围术期心肌梗死病史。但此定义可能会漏掉无症状的患者。目前尚不清楚这些“无症状”心肌梗死患者可能对结果产生什么影响。④作为一项观察性数据的回顾性分析，只能报告关联，不能推断因果关系，也不能确定死亡原因。研究结果可能只适用于临床上已诊断为围术期心肌梗死的患者，而不能直接推广到通过全面筛查确定的无症状围术期心肌梗死患者。⑤该项分析不包括30d后发生的死亡。
围术期心肌梗死抢救失败密切相关的术前危险因素包括患者因素（高龄≥85岁、低体重指数）和合并因素（高ASA分级≥III级、腹水、播散性癌症、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、全身炎性反应综合征、脓*症、感染性休克、静息呼吸困难）。在治疗存有这些危险因素的围术期心肌梗死患者时，可以采取相应治疗来降低该风险。
识别围术期心肌梗死后抢救失败的高危患者，可以改善可用资源的分配，并制定适当的策略来降低死亡风险。可供考虑的治疗包括：高危人群口服抗凝剂和跨学科的术后护理，这两种方法都已被证明可以降低其他高危人群的死亡率。涉及围术期心肌梗死后改善预后的干预措施的文献很少，需要进一步的数据来证明因果关联的机制。
（编译汪贝贝述评周懿）
（公益支持仅供医学专业人士参考）原始文献:MazzarelloS,McIsaacDI,BeattieWS,FergussonDA,LaluMM.RiskFactorsforFailuretoRescueinMyocardialInfarctionafterNoncardiacSurgery:ACohortStudy.Anesthesiology.Jul;（1）:96-.Doi:10./ALN..
（向上滑动查看内容）“麻海新知”系列回顾：
点击标题，温故知新
JAMA：静脉输注对乙酰氨基酚对腹部术后低氧血症的影响
地塞米松可降低婴儿人群心脏手术后主要并发症发生率和死亡率吗？
他汀类药物减少围术期心脑血管不良事件的发生
哺乳期女性的麻醉与镇静指南（版）
新型冠状病*肺炎相关的急性呼吸窘迫综合征：表型异质性与临床管理建议
人工智能用于超声引导下的区域麻醉中的图像解释
围术期超敏反应：诊断挑战与管理要点
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇